КАРАНТИННЫЕ ИНФЕКЦИИ ВИРУСНОЙ ЭТИОЛОГИИ

А. Ф. Яковцова, Н. Л. Лисс, В. Д. Марковский, И. В. Сорокина, Н. Н. Питенько. Карантинные ифекции: Текст лекции. - Харьков: ХГМУ, 1996. - 41 с.

Понятие "карантинные инфекции" возникло в средние века. Оно явилось производным от "карантинных мер" - сорокадневного срока изоляции лиц, подозрительных на чуму (quaranta - в переводе с итальянского - сорок).

Вначале единственным карантинным заболеванием была чума. Состав и количество входящих в эту группу инфекций неоднократно менялись. Это объясняется не только тем, что склонность различных заболеваний к эпидемическому распространению определяется болезнетворными способностями возбудителей, мало меняющимися с течением времени, но и степенью восприимчивости коллектива к инфекции.

Нередко термин "карантин" употребляется в более ограниченном значении: в смысле временной меры изоляции лиц, соприкасающихся с заразными больными или перенесших эпидемическую болезнь. Однако понятие "карантинные инфекции" в последнее время закрепилось в качестве названия лишь одной группы инфекций - особо опасных заболеваний. К ним относятся чума, холера, натуральная оспа, СПИД, желтая лихорадка, экзотические геморрагические лихорадки Ласса, Эбола, Марбурга. Условно к этой группе можно отнести и сибирскую язву, так как при ней тоже производится забор материала для бактериологического исследования, как и при особо опасных инфекциях.

Все эти инфекции спосооны к быстрому эпидемическому распространению и охвату больших масс населения.

Существуют карантинные международные правила. Это комплекс санитарно-административных и медико-санитарных правил, определяемых международными конвенциями с целью проведения однородных карантинных мероприятий на сухопутных, водных и воздушных границах, направленных на борьбу с завозом (вывозом) карантинных инфекций (чумы, холеры, желтой лихорадки, ВИЧ-инфекции (СПИД), и в недалеком прошлом - натуральной оспы).

Такие международные соглашения (конвенции) придали проведению противоэпидемических мероприятий силу закона, обязательного для исполнения во всем мире.

Желтая лихорадка

Желтая лихорадка (Febris flava) - острое инфекционное заболевание тропических и субтропических стран, передаваемое путем укуса комара и характеризующееся токсемией, желтухой, альбуминурией, олигурией, резко выраженной наклонностью к кровоизлияниям, особенно со стороны желудочно-кишечного тракта, двухволновой лихорадкой.

Ввиду тяжкого течения, высокой летальности и склонности к эпидемическому распространению отнесена к конвекционным инфекциям.

Этиология и эпидемиология

Эндемическими очагами желтой лихорадки являются тропические и субтропические зоны Американского и Африканского континентов, страны Карибского бассейна, Черноморское побережье от Сухуми до Батуми.

Предполагают, что первыми жертвами желтой лихорадки среди европейцев стали матросы Христофора Колумба, прибывшие в Америку в 1492 г. Первая крупная эпидемия этой болезни и Африке была зарегистрирована в 1778 г. среди английских войск в Сенегале. В 1802 г. французская колониальная армия в Северной Америке численностью в 32 тыс. человек только за два месяца потеряла от желтой лихорадки 22 тыс. солдат. До 1990 г. на Кубе ежегодно умирало до нескольких тысяч человек. Из тропических районов желтая лихорадка неоднократно завозилась в портовые города США и страны Средиземноморского бассейна. В 1824 г в Барселоне (Испания) погибло 25 тыс. человек. Эпидемии свирепствовали летом и затихали к осени.

Известный австралийский ученый Ф. Вернет заметил, что из всех инфекционных болезней с желтой лихорадкой по мрачному впечатлению, которое она производила на умы современников, может сравниться только чума.

Вирусная природа желтой лихорадки была доказана В.Ридом и Д.Кэроллом в 1901-1902 гг., после того, как при подкожном введении трем добровольцам профильтрованной сыворотки больных у двух из них возникло заболевание. Впоследствии было установлено, что это мелкий, фильтрующийся вирус, который из-за своей способности поражать внутренние органы человека получил название висцерофильного тропического (viscerophilus tropicus), в виду того, что он передается членистоногими, был отнесен к арбовирусам. Во внешних условиях вирус малоустойчив. Высушенный в замороженном виде может сохраняться несколько лет. При нагревании до 100°С погибает только через 5 часов. В организме зараженных погибших комаров выживает до 4-х недель. Вирус обладает способностью размножаться в клетках любой ткани в организме человека, обезьян, мышей, морских свинок и других животных, в комарах и в курином эмбрионе (пантропность).

Эпидемиологически различают две формы желтой лихорадки:

1. Желтая лихорадка влажных джунглей. Полученный человеком вирус от животных может распространяться среди населения поселков как антропонозное трансмиссивное заболевание, передаваемое комарами.
2. Классическая городская желтая лихорадка домашнего происхождения. Является антропонозным заболеванием и имеет наибольшее эпидемиологическое значение. Источником заразного начала является больной человек с последнего дня инкубационного периода (3-4, иногда 12 дней) до четвертого дня болезни, а переносчиком - самки "домашнего" вида комаров, обитающие вблизи жилищ человека и получившие название Aedes аеgyrti. Эти комары живут в контакте с человеком в жилых домах и размножаются в участках скопления воды.

Первым высказал предположение о роли комаров в передаче желтой лихорадки кубинский врач К. Финлей, а комиссия во главе с В. Ридом вo время крупной эпидемии на Кубе подтвердила его.

От больного человека вирус попадает во время укуса в организм комара, размножение вируса начинается во всех тканях, через 9-12 дней вирус попадает в слюнные железы комара, где и сохраняется до конца жизни своего хозяина. Комары-переносчики размножаются только при температуре от +18 до +39°С и достаточно высокой влажности, что и определяет их обитание в странах с жарким влажным климатом. Однако распространение желтой лихорадки возможно и в странах с умеренным климатом, где температура воздуха поднимается выше 18-25°С только ка короткое время, если зараженные комары будут завезены в них в теплый сезон. Яйца комаров устойчивы к холоду и высушиванию в течение 6-12 месяцев. Комары Aedes аеgyrti предпочитают питаться кровью человека, чаще нападают днем, но иногда и ночью. В встренную погоду могут преодолевать 1-1,5 км. Поэтому для городской формы желтой лихорадки характерно быстрое распространение вспышки.

Патогенез

С током лимфы вирусы заносятся в ближайшие лимфоузлы и размножаются в них. Через 3-6 дней они попадают в кровь и разносятся по всему организму, проникая в клетки печени, селезенки, костного мозга, лимфоузлов и почек. Вирусемия возникает за несколько часов до заболевания, продолжается в течение первых трех суток, потому этот период получил название периода инфекции. Идет усиленное размножение вируса в клетках. К четвертому дню болезни под воздействием вируснейтрализующих антител и, очевидно, интерферона вирусы исчезают из крови, и это знаменует окончание периода инфекции.

Состояние больного временно улучшается, но уже вскоре нарастают явления интоксикации, вызванные массивным распадом пораженных вирусом клеток внутренних органов. Наступающее при этом нарушение структуры и функции печени и почек усугубляет интоксикацию, а поражение кровеносных сосудов и нарушение свертываемости крови приводит к развитию геморрагического синдрома.

Клиника

Длительность инкубационного периода желтой лихорадки 3-6 суток (иногда до 10). При легкой форме заболевания отмечается незначительное повышение температуры, легкая желтушность склер, белок в моче. Через несколько дней все явления проходят. Диагноз можно подтвердить лишь лабораторно.

В развитии среднетяжелой и тяжелой форм заболевания различают три периода:

1. Начальный лихорадочный период называется периодом инфекции и продолжается три дня. У больных остро развивается резко высаженный синдром обшей инфекционной интоксикации: потрясающий озноб, быстрый подъем температуры до 39°С и выше, сильная головная боль, боли в костях, мышцах, иногда в животе, тошнота, рвота. Конъюнктива глаз красная, светобоязнь, одутловатое лицо, припухшие губы, красный язык. Больные возбуждены и раздражены. Этот период называют фазой гиперемии, а некоторые говорят об амарилльной (amarillo - желтый по-испански) маске. С третьего дня отмечается желтушное окрашивание склер, появляются точечные кровоизлияния на коже. Печень и селезенка увеличены, в моче небольшое количество белка, в крови - снижение количества лейкоцитов, выраженная билирубинемия. Смерть может наступить и в этом периоде. Но чаще после него развивается временное улучшение, предшествующее началу второго периода.
2. Второй период продолжается 1-2 суток. Вирус локализуется во внутренних органах и исчезает из крови, температура быстро снижается до нормы, прекращается рвота.
3. Третий период желтой лихорадки - период интоксикации и органного поражения, или реактивный период. Он начинается с 4-5-го дня болезни и характеризуется новым быстрым подъемом температуры до высоких цифр, которая держится 4-5 дней. У больных начинается икота, рвота вида "кофейной гущи", стул дегтеобразный, жидкий, иногда с примесью алой крови, появляются носовые, маточные кровотечения, кровоточивость десен, кровоизлияния в коже и слизистых. Пульс становится реже, артериальное давление падает, может развиться коллапс. Нарастает желтуха. Важным синдромом этого периода является поражение почек: количество мочи уменьшается, иногда вплоть до анурии, в моче большое количество белка, цилиндры, примесь крови. Количество лейкоцитов в крови снижается до 1,5-2 тыс., СОЭ увеличивается, свертываемость крови замедляется. Незадолго до смерти у больных развивается буйное возбуждение, возможно, как предвестник уремической или печеночной комы. Летальный исход наступает чаще всего на 6-7-й день болезни.

В случае выздоровления на 4-10-й день второй лихорадочной волны происходит критическое падение температуры.

Летальность при желтой лихорадке - 5-10%, но среди неиммунного населения может достигать 60% и выше.

Встречаются атипичные, стертые формы болезни, в большинстве случаев они наблюдаются у детей. Перенесение этих форм приводит к выработке стойкого иммунитета.

Патологическая анатомия

При вскрытии трупов больных, погибших от желтой лихорадки, обнаруживается резко выраженное трупное окоченение, желтушное окрашивание синюшной кожи, склер, подкожной жировой клетчатки. В коже, на серозных, слизистых оболочках, в различных органах, особенно в слизистых желудочно-кишечного тракта - постоянные множественные кровоизлияния.

Печень немного увеличена, мягкой консистенции, бледно-коричневая с желтоватым оттенком, иногда уменьшена, как при острой желтой дистрофии (атрофии), масса ее достигает 700-750 г, на разрезе имеет глинистый вид. Рисунок долек с красным центром и желтой периферией. Под капсулой печени - множественные точечные кровоизлияния. Гистологически в печени обнаруживается сочетание жировой дистрофии и некроза гепатоцитов. Ожирение крупнокапельное, поражает диффузно всю печень. Некроз гепатоцитов выражен в центре дольки. Контуры гепатоцитов сохраняются. Гепатоциты сморщиваются и превращаются в безъядерные глыбки гиалинового вида ("тельца Каунсилмена"), имеющие эозинофильный оттенок. В некоторых мертвых гиалинизированных и сморщенных гепатоцитах сохраняется ядро в виде маленькой пикнотической глыбки, содержащей ацидофильные вирусные включения ("тельца Торреса"), встречаются частичные некрозы цитоплазмы ("тельца Маллори").

Почки резко увеличены, застойные. На слизистой оболочке лоханок - точечные кровоизлияния. При гистологическом исследовании обнаруживается некротический нефроз с известковыми отложениями.

В сердце отмечается картина острого миокардита. Селезенка не увеличена, дряблая, полнокровная. Избирательное поражение сосудов обусловливает множественные геморрагии и эрозии. В головном мозге обнаруживаются периваскулярнье инфильтраты из глиозных клеток и мононyклеapoв.

Для вирусологического исследования берут кровь, кусочки печени, селезенки. Для гистологического исследования - кусочки печени, почек, стенки желудка, кишечника. Если в печени нет одновременно центролобулярной и перипортальной жировой дистрофии и некротических изменений с образованием "телец Каунсилмена, Торреса, Маллори", то желтая лихорадка может быть исключена даже при подозрительной клинической картине.

Дифференциальная диагностика проводится с болезнью Боткина, лептоспирозами, малярией, возвратным тифом, сепсисом, токсическим гепатитом, острой желтой атрофией печени (отравление ядами), эклампсией.

Оспа натуральная

Оспа натуральная (Variola vera) - острое инфекционное заболевание циклического характера из группы карантинных инфекций, вызываемое фильтрующимся вирусом; одна из древнейших болезней человека.

Местом ее происхождения считают Африку и Индию. Упоминание о натуральной оспе встречается в древних папирусах за 3 тыс. лет до н.э. В Европу оспа была завезена в VI в. Латинское название этой болезни - вариола - означало пятно или прыщик.

Оспа постоянно угрожала населению Европы. За период ХIV-ХVIII вв. в Европе погибло не менее 150 млн. человек. Тогда возникла поговорка: "Любовь и оспа минуют лишь немногих". В Лондоне из 5-ти человек, встречающихся на улице, трое имели нр лице следы оспы.

Успехами в борьбе с этой инфекцией человечество обязано Эдуарду Дженнеру, который в 1796 г. доказал, что прививка человеку коровьей оспы (вакцины) надежно предохраняет от заболевания натуральной оспой. Для того чтобы окончательно ликвидировать оспу, нужны были координированные противоэпидемические мероприятия во всемирном масштабе.

В 1958 г. по предложению СССР на сессии ВОЗ была принята Международная программа ликвидации оспы. В мае 1977 г. на XXX Всемирной ассамблее здравоохранения решался вопрос об окончательном искоренении оспы. Но пока на земном шаре останется хоть бы один больной оспой, ни одна страна не может считать себя застрахованной от вторжения этой инфекции. Нельзя недооценивать роли и такого возможного источника инфекции, как больные оспой обезьяны.

В современных условиях заболеваемость оспой зависит от состояния коллективного иммунитета населения, что в свою очередь связано с широтой охвата прививками, качеством вакцины, систематичностью ревакцинации. Иммунитет после вакцинации или перенесенной болезни редко бывает пожизненным. При современных способах передвижения возможен завоз инфекции. Так, в I960 г. была вспышка натуральной оспы в Москве. При массовой ревакцинации населения города положительные реакции были зарегистрированы во всех возрастных группах (65-91% случаев). В то же время абсолютное большинство заболеваний в эту вспышку относилось к очень мелким стертым формам - вариолоиду. Это свидетельствует о сохранении в какой-то степени прививочного иммунитета.

В связи с ликвидацией натуральной оспы вакцинация против нее в бывшем Советском Союзе отменена приказом Министра здравоохранения от 14 января 1980 г.

Этиология и эпидемиология

Возбудителем оспы является ДНК-содержаший вирус (Poxvirus variola), принадлежащий к типу дженнерия, элементарные тельца которого (тельца Пашена-Морозова) обнаруживаются в виде коккообразных телец в содержимом оспенных высыпаний и в виде телец Гуарньери - более крупных образований, представляющих собой денатурированный белок в области скопления вирусных телец.

Источником инфекции является больной человек в течение всей болезни от инкубационного периода до отпадения всех корок. Пути заражения: воздушно-капельный, пылевой, при контакте с предметами обихода больного, через третьих лиц. В механическом разносе вируса, возможно, участвуют насекомые, особенно мухи. Трупы умерших от оспы также весьма заразны.

Патогенез

Входными воротами инфекции в подавляющем большинстве случаев являются верхние дыхательные пути, реже - поврежденная кожа, на которую вирус попадает с зараженными выделениями больного оспой. Не подлежит сомнению сродство оспенного вируса с экто- и энтодермальной тканью - кожа, слизистые, мозг, яички и пр. (Г.А.Ивашенцов, 1951).

Вирусы, внедряясь в эпителиальные клетки, размножаются в них и током лимфы разносятся в ближайшие лимфоузлы, затем вскоре проникают в кровь. Установлено, что в инкубационном периоде вирус накапливается в легких. Из этих первичных мест пребывания возбудитель, размножившись, проникает в кровь, а с нею в различные органы и ткани; размножившись уже и в них, возбудитель вновь проникает в кровяное русло. Появляются признаки болезни: высокая температура тела, сопровождающаяся явлениями интоксикации организма, особенно центральной нервной системы. После повторного пребывания вируса в крови он вновь попадает в различные органы и ткани. Это приводит к воспалительным реакциям с последующим нарушением функции тканей и гибелью клеток. Особенно страдают эпителиальные клетки кожи и слизистых оболочек. В этом периоде на коже и слизистых появляется характерная для оспы сыпь с последующими сменяющимися стадиями ее развития. Во время образования пустул возникает второе повышение температуры, появляется тяжелая интоксикация, возможны септические осложнения.

При оспе тяжело страдает сосудистая система, мелкие капилляры становятся ломкими, повышается их проницаемость, развиваются кровоизлияния. Элементы сыпи, кровоизлияния в кожу и слизистые оболочки создают своеобразный красно-черный цвет, что характерно для самой тяжелой формы оспы - геморрагической, или "черной".

Клиника

Строгая закономерность течения оспы позволяет делить время всего заболевания на следующие стадии или периоды:

1. Скрытый, или инкубационный период, длится 10-15 дней.
2. Начальный период, или стадия продрома, развивается внезапно. Температура с ознобами, поднимающаяся до 40°С и выше, держится обычно 3 дня, головные боли, слабость, разбитость, сильные боли в крестце. Особое значение для диагностики в этом периоде имеет сыпь, появляющаяся на второй день болезни, на лице, конечностях, особенно на разгибательных поверхностях, меньше на туловище. Эту сыпь часто называют кореподобной. Элементы ее плоские, красные, исчезающие при надавливании.Держатся они от нескольких часов до двух дней. Иногда эти высыпания остаются вплоть до расцвета оспенной сыпи.
3. Стадия высыпания характеризуется падением температуры с 3-4-го дня и облегчением состояния больного. На лице, особенно на лбу, замечается появление мелких узелков розового цвета величиной с булавочную головку. Сыпь распространяется быстро и в течение 3-х дней охватывает все тело. Высыпание сопровождается чувством жара и легким зудом. К 6-у дню болезни все тело усеяно плотными узелками размером до горошины. Особенно густо они покрывают лицо и кисти рук, даже ладони и стопы. Аналогичная сыпь появляется на слизистой рта, языке, мягком небе, стенке глотки, слизистой носа, в конъюнктиве, поражается слизистая прямой кишки, уретры, влагалища.
4. Стадия "цветения" - 7-8-й дни болезни, характеризуется превращением оспенных папул в везикулы, вокруг которых появляется красный воспалительный ободок.
5. На 9-й день начинается самый мучительный период болезни - стадия нагноения. Повышается температура до высоких цифр, сознание помрачается, нередки припадки буйства. Вся кожа краснеет и припухает. Глотание болезненное, дыхание затруднено, одышка, приступы удушья. Стенки пустул лопаются, гной выступает наружу, стекает на белье.
6. Стадия подсыхания начинается с 11-12-го дня болезни. Пустулы покрываются поверхностными корками, превращаясь в плотно сидящие струпья. Общее состояние улучшается, боли уменьшаются. Температура к 14-16-у дню нормализуется. С 18-20-го дня начинается отпадение корок. На коже на всю жизнь остаются рубчики-рябины.

Модифицированный тип оспы - вариолоид - характеризуется более легким течением и весьма скудными клиническими проявлениями. Возникновение вариолоида связано с состоянием некоторого иммунитета к оспе. Распознать нетипичную легкую форму оспы трудно, больные, являясь заразными, при активном образе жизни могут инфицировать окружающих.

Инкубационный период при вариолоиде удлиняется до 17-ти суток. Начальный период сопровождается кратковременным умеренным повышением температуры до 38-39°С. Явления интоксикации выражены нерезко. Умеренная головная боль и боль в крестце. Начальные высыпания отсутствуют. Истинная оспенная сыпь появляется на 3-4-й день заболевания без характерной этапности высыпания, необильная, в виде отдельных элементов. Развитие сыпи останавливается на стадии везикул, в связи с этим нет второй лихорадочной волны. Высыпания на слизистых оболочках скудные. Везикулы подсыхают к 7-8-у дню болезни, рубцов не остается. При заражении от больных вариолоидом могут возникать тяжелые формы оспы.

Патологическая анатомия

При натуральной оспе поражаются кожа и дыхательные пути. Различают три основные формы натуральной оспы: папулопустулезную, геморрагическую и вариолоид.

Папулопустулезная форма характеризуется появлением на коже папулопустулезной сыпи, особенно обильной на лице, волосистой части головы, конечностях, туловище. Самые ранние изменения наступают в дерме в виде полнокровия, отека, клеточной инфильтрации. Вслед за этим развивается гидропическая дистрофия клеток мальпигиевого слоя эпидермиса. Этот процесс называется "баллонирующей дегенерацией" эпидермиса и наблюдается в нем только при оспе. Он тождествен колликвационному некрозу. В дальнейшем баллонообразные клетки сливаются и образуют пузырьки, разделенные на камеры тяжами эпителиальных клеток. Клетки, входящие в эти тяжи, сдавливаются, подвергаются дистрофии, ядра их сморщиваются. Это явление называют "ретикулярной дегенерацией". Макроскопически эти образования вначале имеют вид папул, затем превращаются в везикулы и пустулы с типичным пупкообразным вдавлением в центре, возникающим в связи с некрозом на второй неделе болезни. Пустула заживает на 3-й неделе, оставляя рубчики разных размеров.

Геморрагическая форма характеризуется присоединением к папулам и пустулам кровоизлияний, сопровождающихся отеком кожи, полнокровием. На коже появляются сливные и крупнопятнистые кровоизлияния и множество пузырей, которые легко лопаются с образованием кровоточащих эрозионных поверхностей. Такие формы геморрагической, или "черной", оспы характеризуете очень тяжелым клиническим течением и в короткие сроки могут закончиться смертью.

Оспенная пурпура протекает как сепсис и всегда быстро заканчивается смертью больных.

Эти две формы натуральной оспы необходимо дифференцировать с капилляротоксикозом, лекарственным дерматитом, сепсисом (в частности, чумным).

Характерные для оспы изменения встречаются в слизистой оболочке верхних дыхательных путей и легких. В слизистой оболочке трахеи и бронхов на фоне катаральных изменений образуются везикулы и пустулы, окруженные гиперемическим венчиком. В легких могут возникать очаги некротической пневмонии. В слизистой оболочке ротовой полости, пищевода, кишечника, влагалища также могут развиваться пустулы с изъязвлением. В яичках нередко появляется орхит некротического характера. Иногда очаги некроза встречаются в костном мозге эпифизов трубчатых костей (оспенный остеомиелит). Селезенка увеличена в 3-4 раза, полнокровна; микроскопически в ней обнаруживаются миелоз, кровоизлияния, очажки некроза. Лимфатические узлы увеличены, в них отмечается гиперплазия фолликулов, встречаются некрозы. Смерть больных оспой наступает от оспенного токсикоза, осложнений или от присоединившейся бактериальной инфекции.

Осложнения оспы многообразны. Оспенные гнойники в конъюнктиве глаза приводят к разрушению роговицы и слепоте, поражение слизистой оболочки среднего уха - к глухоте. Могут возникать флегмоны кожи, абсцессы, гангрены.

В редких случаях наблюдаются осложнения противооспенной вакцинации: поствакцинальный менингоэнцефалит, некрозы тканей в области прививки, аллергическая сыпь.

Трупы умерших от натуральной оспы и при подозрении на нее подлежат патологоанатомическому вскрытию и вирусологическому исследованию. Вскрытие производит прозектор в присутствии специалиста по особо опасным инфекциям. Все работают в защитных костюмах, двух парах перчаток и обязательно в ватно-марлевых масках. Перед вскрытием поверхность трупа тщательно орошают дезинфицирующими растворами.

Для гистологического исследования берут кожу с пустулами, кусочки слизистых с язвенными поражениями, костный мозг, яички. Для подтверждения диагноза необходимо исследовать вирусологически содержимое везикул и пустул. Материал помещают в стерильные пробирки, закрывают резиновыми пробками, которые заклеивают лейкопластырем. После обработки наружной поверхности пробирки дезраствором, упаковывают и с пояснительной запиской отправляют нарочным в вирусологическую лабораторию. Для экстренной диагностики проводят серологические реакции непрямой гемагглютинации и микропреципитации в агаре.

ВИЧ-инфекция (синдром приобретенного иммунодефицита - СПИД)

В конце 70-х - начале 80-х гг. ХХ столетия в США было описано новое заболевание, наблюдающееся у гомосексуалистов и характеризующееся приобретенным клеточным иммунным дефицитом, сопровождающееся различными оппортунистическими инфекциями и опухолями. Это заболевание было названо "Синдром приобретенного иммунодефицита" (СПИД), а позже получило название (синоним) "ВИЧ-инфекция". В настояшее время термины "ВИЧ-инфекция" и "СПИД" не рассматриваются в качестве синонимов, так как тяжелые вторичные (приобретенные) иммунодефициты могут возникать не только вследствие вирусного инфицирования, а и в силу воздействия самых разнообразных причин. Поэтому необходимо употреблять понятие ВИЧ-инфекция.

Первые 13 больных были зарегистрированы в 1979 г. в США. В дальнейшем число больных прогрессивно нарастало. На 01.12.1994 г. было зарегистрировано 4 млн. больных и 47 млн. носителей ВИЧ-инфекции.

В бывшем Советском Союзе первые сообщения об инфицированных ВИЧ появились в 1985-1986 гг., когда было зарегистрировано 33 случая, в 1987 г. количество инфицированных составило уже 243 человека, в 1989 г. - 419 (из них 14 человек больных), в 1991 г. количество инфицированных снизилось до 92 человек (остальные были выдворены из страны или умерли).

Первый случай ВИЧ-инфекции в Украине был зафиксирован в 1987 г., а всего до настоящего времени в нашей стране зарегистрировано около 380 инфицированных ВИЧ (209 из них иностранные граждане). Умерло 34, в том числе 5 детей.

Примечание Path: По данным Минздрава в августе 2005 г. в Украине зарегистрировано 82'200 ВИЧ-положительных людей, в том числе 9'837 детей. Максимальное количество инфицированных зафиксировано в возрастной группе 20-39 лет. Среди больных 60% составляют наркоманы. Средняя продолжительность жизни ВИЧ-инфицированного в нашей стране составляет 5-8 лет, больного СПИДом - 1-2 года. Всего заболело СПИДом 11'039 человек, умерло 6'505. Ежедневно в Украине инфицируются ВИЧ 38 человек, 8 умирает от СПИДа. (Газета "Експрес", 4-5.10.2005).

Этиология и патогенез

В 1980 г. в результате работы научного коллектива под руководством американского ученого Роберта Галло был выделен ретровирус человека тип I (HTLV-I); через 2 года Р. Галло и его коллеги выделили близкородственный вирус, который был назван HTLV-II, вызывающий, по-видимому, некоторые формы волосяноклеточного лейкоза, Т-клеточного лейкоза и хронических лимфом.

В 1983 г. французские ученые под руководством Л.Монтанье выделили из лимфатического узла, взятого при биопсии от больного с генерализованной лимфопатией, транскриптазу вирусного антигена, обозначенного как HTLV-III. На Международной конференции по проблеме СПИДа (Париж, 1986) возбудителю ВИЧ-инфекции было дано название НIV (human immunodeficienct virus), в русской транскрипции ВИЧ - вирус иммунодефицита человека.

Особое значение для понимания необычности ВИЧ-инфекции и прогноза ее развития в виде пандемий имеет чрезвычайно высокий темп изменчивости ВИЧ. По темпам мутации ВИЧ не имеет себе равных (скорость его изменчивости беспрециндентна). Мутации в геноме ВИЧ пояпляются на 6 порядков величин чаще (т.е. в 1 млн. раз), чем в геноме ДНК-вирусов.

По способу распространения заболевания различают три зоны инфекции:

1. Северная Америка, Европа, Австралия, Новая Зеландия, где в основном инфицированы ВИЧ гомо- и бисексуалисты, наркоманы с внутривенным способом введения наркотиков;
2. Африка и Гаити с гетеросексуальным способом передачи вируса и большим количеством инфицированных новорожденных детей;
3. Азия с довольно редкими случаями инфицирования, преимущественно через кровь или через половые контакты с носителями ВИЧ.

Источником ВИЧ является больной человек или вирусоноситель. Больные заразны в течение всей жизни. Продолжительность вирусоносительства окончательно не установлена и составляет предположительно 8-9 лет.

Вирус обнаруживается в крови и в различных органах, содержится в грудном молоке, слюне, моче, слезах и особенно в сперме. Основными путями передачи являются половой, парентеральный и трансплацентарный. Факторами передачи ВИЧ могут стать такие предметы обихода как бритва, ножницы, зубная щетка и т.д., на которые может попасть инфицированная кровь.

ВИЧ избирательно и специфично инфицирует и разрушает субпопуляцию иммунокомпетентных клеток СД4 (Т-4 лимфоциты, хелперы, индукторы), а также другие типы клеток: макрофаги, моноциты, фолликулярные дендритные клетки, эндотелиоциты, некоторые В-лимфобластные клетки и глиальные элементы. Все эти клетки экспрессируют рецептор для ВИЧ (молекула СД4).

Цитопатическое действие вируса на Т-4 лимфоциты проявляется в виде прямого лизиса, связанного с взаимодействием внутриплазматического антигена СД4 и липопротеина 110 ВИЧ, а также в виде непрямого лизиса окружающих неинфицированных Т-4 лимфоцитов. Маркером ВИЧ-инфекции являются субмикроскопические образования, так называемые трубчато-ретикулярные и цилиндрические структуры, имеющие вид пчелиных сот.

Классификация ВИЧ-инфекции

Существует множество классификаций симптомов ВИЧ-инфекции и связанных с ВИЧ симптомокомплексов, при этом они постоянно корректируются по мере накопления новых знаний.

Наиболее удачной и детализированной в настоящее время считается классификация Центра по контролю заболеваний США. Различают четкие группы симптомов и несколько подгрупп. Приводим эту классификацию в сокращенном виде (1988):

1. Проявление острой инфекции.
2. Проявления, встречающиеся при бессимптомном течении инфекции.
3. Персистируюиая лимфаденопатия.
4. Развернутая картина заболевания, включая сопутствующую патологию.

Поскольку для ВИЧ-инфекции характерно развитие оппортунистических заболеваний со стороны различных систем организма человека, предпринята попытка И.А. Казанцевой и Н.К. Пермяковым (1990) расклассифицировать ВИЧ-инфекцию по синдромологическому принципу. Авторы выделяют следующие синдромы: легочный, неврологический, желудочно-кишечный, поражения кожи, слизистых оболочек, лимфатических узлов, ретинальный синдром, лихорадку неясного генеза.

При инфицировании ВИЧ-1 половым путем инкубационный период составляет 2-3 недели, реже 2-3 месяца, иногда 1 год. Средняя продолжительность инкубационного периода ВИЧ-инфекции после переливания инфицированной крови - 8.2 года. При заражении ВИЧ-2 инкубационный период определяется от 14 лет и более.

Клиническое проявление ВИЧ-инфекции у взрослых

Стадия острой инфекции развивается у 30-70% больных. Проявляется она лихорадкой, интоксикацией, ангиной, болями в груди, кашлем. Может быть тошнота, рвота, диарея, на коже кореподобные высыпания, проявления простого герпеса и зостера. На 2-3 неделе в крови появляются антитела к ВИЧ.

При бессимптомном течении заболевания основные проявления болезни могут быть похожи на симптомы банальных ОРЗ или вообще отсутствовать. Диагностика ВИЧ возможна лишь путем выявления в крови антител к вирусу.

Стадия персистирующей лимфаденопатии характеризуется увеличением лимфатических узлов на фоне лихорадки, которая продолжается до 1-2-x месяцев, после чего признаки лимфаденопатии исчезают, а затем появляются вновь. Чаще всего увеличиваются околоушные, шейные и подмышечные лимфатические узлы. Полагают, что околоушная лимфаденопатия - ранний признак ВИЧ-инфекции.

При развернутой картине заболевания характерным является ухудшение иммунологических показателей крови. Выявляется абсолютная лимфопения (687±7,7 экз. против 2315±17 экз. у контроля), дефицит СД4-лимфоцитов на фоне относительного избытка СД8-лимфоцитов, что проявляется инверсией отношения СД4/СД8. Почти полностью подавляется активность естественных киллеров, поражаются эритроцитарный и тромбоцитарный ростки. Резкое нарушение иммунной системы и неспецифической защитной функции организма приводят к развитию оппортунистических инфекций и неоплазм. Именно на этой стадии отмечаются поражения легких, неврологические нарушения в виде хронической энцефалопатии, менингоэнцефалитов, прогрессирующей лейкоэнцефалопатии, а также миелопатии, сенсомоторной периферической невропатии и миопатии. Сo стороны желудочно-кишечного тракта чаще всего развиваются энтероколиты, вызванные шигеллами, сальмонеллами и др. возбудителями, кандидоз пищевода, саркома Капоши. При этому у больных отмечается тошнотa, рвота, изнурительная диарея, нарушение пищеварения и всасывания, сопровождающиеся потерей массы тела больного. Распространены оральные проявления ВИЧ-инфекции в виде кандидоза языка и слизистой полости рта, волосистой лейкоплакии и саркомы Капоши. Среди офтальмологических осложнений при ВИЧ-инфекции, встречающихся в этом периоде болезни, наиболее часто отмечаются 3 типа: полностью асимптома-тические ватные пятна, ретиниты вследствие цитомегаловирусной инфекции и саркомы Капоши.

Поражение почек у больных ВИЧ-инфекцией проявляется в виде тяжелой протеинурии с медленным прогрессированием почечной недостаточности.

Описаны единичные случаи поражения сердца с развитием кардиомиопатии, обусловленной цитомегаловирусом и токсоплазмой. Еще реже отмечается поражение микобактериями, кандидами, аспергиллами и развитие саркомы Капоши.

Особенности ВИЧ-инфекции у детей

Внутриутробное ВИЧ-инфицирование отличается более обширной картиной клинических симптомов. При этом характерны тяжелые вторичные инфекции, неврологические расстройства и гепатиты. Первые симптомы заболевания появляются, как правило, в 6-9 месяцев и проявляются лимфаденопатией, гепатоспленомегалией, диареей, частыми инфекциями верхних дыхательных путей. Описан случай ВИЧ-ассоциированной эмбриопатии, связанной с пороками развития лица. Неврологические поражения проявляются задержкой умственного и психомоторного развития, двигательными нарушениями, микроцефалией, судорогами. Тяжело протекает респираторно-синцитиальная вирусная инфекция с поражением нижних отделов легких в виде гигантоклеточной пневмонии с длительным экскретированием вируса. Описаны случаи пневмококкового и сальмонеллезного сепсиса.

Таким образом, клинические проявления ВИЧ-инфекции у взрослых и детей разнообразны и слагаются из симптомов, позволяющих заподозрить ВИЧ-инфекцию, а также обусловленных присоединившимися инфекциями и опухолями. Среди последних ВОЗ выделяет ВИЧ-индикаторные болезни:

1. Кандидоз пищевода, трахеи, бронхов, легких.
2. Внелегочнй криптококкоз.
3. Криптоспоридоз с диареей более 1 месяца.
4. Пневмоцистная пневмония.
5. Цитомегаловирусные поражения каких-либо органов (помимо печени, селезенки, лимфатических узлов) у больных старше 1-го месяца.
6. Инфекция, обусловленная вирусом простого герпеса, персистирующая более одного месяца у больных старше 1-го месяца.
7. Диссиминированная инфекция, вызванная микобактериями.
8. Токсоплазмоз ЦНС у больных старше 1-го месяца.
9. Лимфоцитарная интерстициальная пневмония у детей до 13 лет.
10. Прогрессирующая мелкоочаговая лейкоэнцефалопатия.
11. Лимфома головного мозга у больных моложе 60 лет.
12. Саркома Капоши у больных моложе 60 лет.

Симптомы, подозрительные на ВИЧ:

1. Длительная необъяснимая лихорадка.
2. Хроническая диарея (не менее 2 мес.).
3. Необъяснимое уменьшение массы тела на 10% и более.
4. Пневмония неясной этиологии, устойчивая к стандартной терапии.
5. Лимфопения.

Патологическая анатомия

В первую очередь патологические изменения обнаруживаются как в центральных, так и в периферических органах иммунной системы. Прежде всего страдают лимфатические узлы. При этом микроскопически отмечается картина фолликулярной гиперплазии лимфатического узла с увеличением количества и размеров фолликулов. Может отмечаться паракортикальная гиперплазия. Светлые центры фолликулов расширены, количество дендритных клеток, больших лимфоцитов, плазмоцитов и макрофагов в них увеличено. Отмечается плазматизация паракортикальной зоны. Появляются неправильной формы интерфолликулярные скопления лимфоцитов, плазмоцитов и гистиоцитов. По мнению А.В. Цинзерлинга (1990) для ранних стадий болезни характерна гиперплазия эндотелия с пролиферацией капилляров, а также гипертрофия зндотелиоцитов синусов лимфатических узлов с появлением в них крупных моноцитарных клеток и гигантских многоядерных симпластов. При персистирующей лимфаденопатии, кроме вышеуказанного, отмечается гиалиноз фолликулов. В последних стадиях ВИЧ-инфекции лимфатические узлы резко уменьшены в размере. Это обусловлено "сетчатым метаморфозом" или "фолликулярным лизисом" в сочетании с атрофией фолликулов и уменьшением количества лимфоцитов, появлением Русселевских телец.

В селезенке морфологические изменения прогрессируют от фолликулярной гиперплазии с практически неизменными периартериальными лимфоидными пластами до атрофии фолликулов и резкого истощения Т-зависимых зон с одновременной их плазматизацией и появлением малых гигантских клеток и возрастанием числа клеток, положительных на S-100 протеин. В терминальной стадии заболевания отмечаются мелкие фолликулы, состоящие только из пери-артериальных зон, без светлых центров. Периартериальные зоны фолликулов и красная пульпа селезенки обеднены клетками. Выявляются скопления крупных одноядерных клеток округлой формы с ШИК-позитивной цитоплазмой (А.В. Цинзерлинг, 1990).

Изменения тимуса особенно четко определяются у детей и заключаются в уменьшении массы и размеров железы за счет делимфотизации с явлениями пролиферации ретикулоэндотелиального компонента.

В костном мозге происходят характерные, но неспецифические изменения. В начальных стадиях заболевания в пунктатах обнаруживаются множественные лимфогистиоцитарные элементы. На последних стадиях - явления лимфопении, нарастание плазматизации. В результате усиления пролиферации клеток гранулоцитарного и мегакариоцитарного ряда увеличивается отношение числа миелоидных элементов к эритроцитам.

Раннее и специфическое поражение ЦНС при ВИЧ-инфекции обусловлено прямым поражающим действием вируса на клетки мозга. ВИЧ попадает в мозг через сосудистые капилляры, соединяется с СД4 поверхностными рецепторами чувствительных глиальных клеток, проникает в них и размножается, вызывая при этом дегенерацию клеток и миелина, что проявляется прогрессирующей энцефалопатией. При аутопсии у 2/3 больных, умерших от ВИЧ, обнаруживается атрофия мозга с увеличением размеров желудочков. Непосредственной причиной атрофии мозга является так называемая глиальная полидистрофия Зайтельберга в сочетании с гигантоклеточным энцефалитом и прогрессирующей диффузной лейкоэнцефалопатией. Глиальная полидистрофия характеризуется потерей нейронов в третьем и пятом слоях коры головного мозга и увеличением количества гемопоэтических клеток.

В спинном мозге ВИЧ индуцирует вакуольную миелопатию с преимущественным поражением задних и боковых рогов в грудном отделе. Белое вещество при этом приобретает дырчатый вид (спонгиоз). В очагах миелопатии обнаруживаются мононуклеары и макрофаги, экспрессирующие ВИЧ, в цитоплазме макрофагов определяется миелин.

Для 11-30% больных ВИЧ характерно развитие в легких неспецифической интерстициальной пневмонии. Макроскопически легкие увеличены в размерах, плотноэластичной консистенции, на разрезе желтовато-сероватого цвета, безвоздушны, микроскопически альвеолы заполнены пенистым эозинофильным ШИК-позитивным экссудатом. Отмечается пролиферация альвеолоцитов с появлением среди них двуядерных. Межальвеолярные перегородки утолщены, с выраженной очаговой лимфоплазмоцитарной инфильтрацией. Стенки бронхов утолщены за счет фиброза. При этом оппортунистические грибковые или бактериальные поражения легких отсутствуют.

Не связанные с оппортунистическими заболеваниями поражения желудочно-кишечного тракта при ВИЧ-инфекции развиваются чаще в тонком и толстом кишечнике, реже - в пищеводе и желудке. Микроскопически в собственной пластинке тонкой и толстой кишок отмечается умеренная лимфоплазмоцитарная инфильтрация, резкий отек стромы. Мышечный слой резко отечный, в ганглиозных клетках интрамуральных нервных сплетений - дистрофические изменения. В бокаловидных клетках прямой кишки выявляются признаки высокой функциональной активности в виде накопления темных мелкозернистых гранул секрета. Специфичными для ВИЧ-инфекции являются ультраструктурные изменения в эпителии кишечника, выявленные Ю.Г. Пархоменко и Т.Г. Бахтиным. В каемчатых эпителиоцитах и бокаловидных клетках прямой кишки обнаруживаются тубулоретикулярные и тубулокольцевидные структуры, которые состоят, из вакуолизированных цистерн гранулярного и агранулярного эндоплазматического ретикулума.

Характерным для ВИЧ-инфекции считается развитие волосистой лейкоплакии языка. Макроскопически при этом обнаруживаются выступающие над поверхностью слизистой оболочки складки белесоватого цвета, по форме напоминающие волосы.

ВИЧ-ассоциированная нефропатия проявляется наличием в большом количестве в эндотелиоцитах и фибробластах интерстиция почечных клубочков тубулоретикулярных включений, а также цилиндрических цистерн, часто содержащих вирусные частицы.

При аутопсии умерших от ВИЧ-инфекции обнаруживаются изменения в эндокринных органах. Полагают, что при обнаружении атрофии яичка необходимо исключить ВИЧ. Микроскопически в яичках отмечается лимфоидная инфильтрация, периваскулиты, фиброз интерстициальной ткани, уменьшение среднего диаметра семенных канальцев и утолщение их стенок. Все это приводит к угнетению сперматогенеза.

В гипофизе отмечается очаговый или диффузный некроз передней доли с последующим фиброзом. Иногда выявляются гигантские многоядерные клетки.

В плаценте развивается васкулопатия с повреждением эндотелия, пролиферацией стромальных элементов ворсин, наличием диффузных лимфоцитарных инфильтратов на фоне выраженного интрамурального отека. В сосудах ворсин хориона обнаруживаются многочисленные фибриновые тромбы.

Описанные морфологические изменения в иммунной и центральной нервной системах, легких, ЖКT, почках, некоторых эндокринных органах и плаценте хотя и являются характерными, но неспецифичными для генерализованной ВИЧ-инфекции, тем не менее позволяют отличить СПИД, вызванный ВИЧ, от вторичного иммунодефицита другой природы.

При прогрессировании ВИЧ часто развиваются различные оппортунистические инфекции и опухоли, расклассифицированные по синдромологическому принципу (И.А. Казанцева, Н.К. Пермяков, 1990) на следующие синдромы: легочный, неврологический, поражение ЖКТ, кожи, слизистых оболочек, лимфатических узлов, ретинальный синдром, лихорадка неясного генеза.

Легочный синдром обусловлен развитием пневмоцистной, цитомегаловирусной и микобактериальной пневмонии, а также развитием саркомы Капоши.

При неврологическом синдроме часто наблюдается цитомегаловирусный, токсоплазменный, криптококкозный менингоэнцефалит. Среди опухолей ЦНС описаны лимфомы и саркома Капоши твердой мозговой оболочки.

Для синдрома поражения ЖКТ характерен кандидоз слизистой полости рта, глотки, пищевода, иногда всего ЖКТ; цитомегаловирусное и криптоспоридиозное поражение тонкого и толстого кишечника. Саркома Капоши чаще локализуется в желудке, двенадцатиперстной кишке и толстом кишечнике. Возможно развитие цитомегаловирусного и криптоспоридиозного холецистита и панкреатита.

Поражение кожи при ВИЧ-инфекции проявлется саркомой Капоши, локализующейся чаще всего на лице, плечах, аногенитальной области, кистях, стопах.

Поражение сетчатки глаза при ВИЧ-инфекции обусловлено цитомегаловирусом или пневмоцистами, которые отслаивают сетчатку, не вызывая выраженного воспаления.

В терминальной стадии заболевания часто развиваются диссиминированные инфекции, вызванные вирусом герпеса, кандидами, микобактериями, цитомегаловирусом, гистоплазмами, пневмококками, сальмонеллами, криптококками, стафилококками и стрептококками.

Из онкологической патологии кроме саркомы Капоши, неходжкинской лимфомы и лимфомы Беркитта с ВИЧ-инфекцией может быть ассоциирован рак яичников, яичка, легкого, лейкоз, множественная миелома, чешуйчатая карцинома полости рта и др.

Смерть больных ВИЧ-инфекцией, как правило, наступает вследствие развивающихся инфекционных или опухолевых осложнений.

С целью предотвращения заражения медицинского персонала патологоанатомических отделений ВИЧ следует пользоваться временной инструкцией (Дополнение 16 к приказу № 81 Министерства здравоохранения Украины от 12.05.1992 г.)

Примечание Path: Полный текст приказа № 81 Министерства здравоохранения Украины от 12.05.1992 г. смотри на нашем сайте: Патологічна анатомія / Різне / Накази і документація.

ВИЧ устойчив к действию ультрафиолетового и гамма-излучения. При температуре 56°С вирус погибает через 10 мин. ВИЧ чувствителен к этиловому спирту в разведении 25° н больше, к 0.5%-у раствору хлора, перекиси водорода, лизола, хлорамина.

Персонал патологоанатомических отделений, работая с подозрительным на ВИЧ материалом, должен придерживаться следующих правил: с ним должны работать только здоровые люди. Аутопсию производят в двух халатах, шапочке, двойной марлевой повязке, очках или щите, закрывающим все лицо, в двух парах резиновых перчаток и резиновых бахилах. После вскрытия одежда подлежит автоклавированию. Секционный зал и все инструменты обрабатываются в растьоре 0.5%-й хлорной извести. Материал от умершего с подозрением на ВИЧ-инфекцию необходимо фиксировать в 10%-м растворе формалина не менее 12-13 суток в посуде с яркой маркировкой.

При патологоанатомической диагностике ВИЧ-инфекции предпочтение отдается серологическим, иммуноферментным, иммуноморфологическим методам с использованием отдельных гистологических, гистохимических, бактериологических и вирусологических методик. Лишь использование совокупности этих методов позволяет достоверно диагностировать ВИЧ-инфекцию.

Литература

1. Бунин К.В. Инфекционные болезни. Издание IV. - М., 1972.
2. Ивашенцов Г.А. и др. Курс острых инфекционных болезней. - Л., 1951.
3. Мокров Б.А. Карантинные инфекции. - Л., 1979.
4. Патологоанатомическая диагностика некоторых особо опасных инфекций: Метод. указания. - М., 1970.
5. Струков А.И., Серов В.В. Патологическая анатомия. - М., 1993.
6. Тимаков В.Д., Левашов B.C., Борисов Л.Б. Микробиология. - М., 198З.
7. Чалисов И.А., Хазанов А.Т. Руководство по патологоанатомической диагностике важнейших инфекционных заболеваний человека. - Л., 1980.
8. Шувалова Е.П. Инфекционные болезни. - М., I976.
9. Энциклопедический словарь медицинских терминов. / Гл. редактор Б.В. Петровский. - М., 1982.
10. Белянин В.Л., Некачалов В.В. Морфологическая диагностика ВИЧ-инфекции (СПИДа). - СПб., 1991. - 25 с.
11. Широбоков В П. СПИД - синдром приобретенного иммунодефицита. - К.: Здоров'я, 1988. - 228 с.
12. Казанцева И.А., Пермяков Н.К. Синдром приобретенного иммунодефицита // Архив патологии. - 1990. - № 1. - С. 3-7.
13. Классификация Центра по контролю заболеваний США, 1988.