Осложнения при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава у лиц старческого возраста

Гнетецкий С.Ф.
Московский государственный медико-стоматологический университет, г. Москва, Российская Федерация.

Тотальное эндопротезирование при переломах шейки бедренной кости с явлениями деформирующего артроза тазобедренного сустава у пациентов старческого возраста является вмешательством, направленным на восстановление утраченного стереотипа физической активности, сохранение психофизиологической и социальной адаптации.

Цель исследования: улучшение результатов хирургического лечения переломов шейки бедренной кости при коксартрозе 3-4 стадии у пациентов старческого возраста.

При определении показаний к оперативному лечению этой категории больных с переломами шейки бедра при наличии деформирующего артроза тазобедренного сустава учитывается значительно большее число факторов, чем у лиц с изначально здоровыми суставами и пациентов пожилого возраста. Особое внимание уделяется характеру, степени выраженности и продолжительности болевого синдрома, тяжести и длительности порочного положения конечности, амплитуде движений в поврежденном или патологически измененном суставе, способу передвижения больного до травмы, тяжести рентгенологических проявлений и стадии коксартроза, локализации перелома шейки бедра, степени остеопороза, состоянию противоположного сустава, общесоматическому и психологическому статусу. Среди этих факторов, определяющими в выборе и особенности тотального эндопротезирования являются:

Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава у лиц старческого возраста значительно нарушает равновесие в системе коагуляции крови. В раннем послеоперационном периоде наблюдается гипокоагуляция, которая может привести к значительной потере крови в первые дни после операции, к образованию обширных гематом в области послеоперационной раны в результате травмы мелких и средних сосудов, а так же мягких тканей. Послеоперационная гипокоагуляция быстро сменяется гиперкоагуляцией, достигающей максимума к концу первой, началу второй недели после операции. Повышение свертываемости крови на 7-е, 10-е сутки послеоперационного периода связано с повышением активности факторов свертывания крови с одновременным снижением фибринолитической активности. Этот период является наиболее опасным для развития тромбоэмболических осложнений.

Тромбоопасность сохраняется и в более отдаленные сроки после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава, особенно у лиц старческого возраста, т.к у данной категории больных продолжительное время наблюдается снижение фибринолитической активности крови и процессов ретракции и фибринолиза, что по мнению многих исследователей является одной из главных причин развития тромбоэмболических осложнений.

К другим причинам развития тромбоза глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава у пациентов пожилого и старческого возраста относится непосредственно хирургическое вмешательство, которое является источником поступления большого количества тканевого тромбопластина в кровоток. При нагноении послеоперационной раны снижается протромбиновый индекс, повышается уровень фибриногена и снижается фибринолитическая активность крови. У малоподвижных пациентов в послеоперационном периоде происходит замедление кровотока из-за отсутствия активных мышечных сокращений, что является одной из причин внутрисосудистого тромбообразования.

Клиническая картина тромбофлебита глубоких вен бедра и голени проявлялась тяжестью в конечности, отеком, цианозом, наличием болевых ощущений при пальпации по ходу сосудистого пучка в области бедра, подколенной ямке, икроножной мышце, повышением температуры тела. Развитие ТЭЛА сопровождалось появлением болей в грудной клетке, одышкой, цианозом, тахикардией, падением артериального давления, появлением кровохарканья, нарастанием числа лейкоцитов и СОЭ. Регистрировались изменения при рентгенологическом исследовании грудной клетки и на ЭКГ с указанием на острое легочное сердце.

Комплекс мероприятий направленных на предупреждения развития ТГВ и ТЭЛА был разделён на три этапа: предоперационный, интра- и послеоперационный. На всех этапах проводилось лабораторно-инструментальное обследование, медикаментозная терапия и, при необходимости, хирургическая профилактика.

На первом этапе осуществлялось доплеровское ультразвуковое исследование сосудов нижних конечностей. В лабораторной диагностике функционального состояния системы гемостаза определяли уровень тромбоцитов, фибриногена крови, протромбиновое и тромбиновое время. Непосредственно профилактические мероприятия включали эластичное бинтование нижних конечностей. За двое суток до операции пациенту назначали низкомолекулярные гепарины (Фраксипарин 0,3 мл - 1 р/с, или Клексан 0,4 мл – 1 р/с подкожно).

Интраоперационный этап включал в себя следующие моменты. При выборе анестезиологического пособия предпочтение отдавалось регионарным методам (субарахноидальная, эпидуральная анестезии). Использование во время операции методики управляемой гипотонии на фоне гемодилюции (под контролем ЦВД) позволило не только снизить интраоперационную кровопотерю, но и уменьшить риск развития ТГВ и ТЭЛА. Проведение эндопротезирования с использованием цемента на основе метилметакрилате повышает риск развития ТГВ и ТЭЛА, за счёт попадания эмболов в венозные каналы бедренной кости, высвобождения тканевого тромбопластина, который провоцирует агрегацию тромбоцитов, образование микротромбов в лёгких и угнетение кровообращения. Перед имплантацией цемента проводили волемическую нагрузку, введение ингибиторов протеолиза (Контрикал, Гордокс, Ингитрил), трансфузия СЗП с активированным в ней антитромбином-Ш, путём инкубации в течение 30 минут 2500 ЕД Гепарина на 500 мл плазмы после её размораживания.

По окончании операции проводили эластичное бинтование нижних конечностей. В послеоперационном периоде проводили адекватную инфузионную терапию, обязательно включающую инфузию низкомолекулярных декстранов (Реополиглюкин) по 500 мл ежедневно в течение трёх дней. Низкомолекулярные гепарины назначали через 8-10 часов после окончания операции на протяжении 7 суток. Минимальной дозировкой, например, для Фраксипарина является 0,3 мл 2 раза в сутки подкожно. Лабораторный контроль системы гемостаза включал в себя измерение АЧТВ, ПВ и уровня фибриногена.

При малейшем подозрении на развитие ТГВ или ТЭЛА назначалась антикоагулянтная терапия. Больному проводили допплеровское исследование сосудов нижних конечностей, рентгенографию органов грудной клетки с последующей консультацией сосудистого хирурга. При развитии ТГВ без ТЭЛА терапию антикоагулянтами продолжали низкомолекулярными гепаринами в сочетании с описанной ниже дополнительной медикаментозной терапией. При развитии ТЭЛА и отсутствии показаний к хирургическому вмешательству (имплантация зонтичного кава-фильтра, эмболэктомия) назначали внутривенную инфузию гепарина со скоростью 1000 ЕД в час. Перед началом инфузии вводили ударную дозу Гепарина до 15000 ЕД струйно. В лечение включали так же инфузионную терапию с обязательным назначением низкомолекулярных декстранов, препаратов улучшающих микроциркуляцию (Пентоксифиллин в дозе до 400 мг в сутки) и антибиотиков широкого спектра действия с целью предотвращения гнойно-септических осложнений, наиболее грозных при ТГВ после ТЭЛА. Регулярно проводили измерение АЧТВ, которое должно превышать в 1,5-2 раза контрольные значения. Через 2-3 суток после начала гепаринотерапии назначали непрямые антикоагулянты (Варфарин). Совместное лечение Гепарином и Варфарином проводили в течение недели, затем Гепарин отменяли, а терапию непрямыми антикоагулянтами проводили в течение 2-3 месяцев в зависимости от выраженности тромбоза.

Комплексное обследование и профилактические мероприятия позволили свести до минимума вероятность летального исхода от ТЭЛА у пациентов пожилого и старческого возраста при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава. Полноценная медикаментозная терапия и физическое воздействие дали возможность в ранние сроки активизировать данную категорию пациентов, что в свою очередь позволило избежать декомпенсации имеющихся сопутствующих заболеваний.

Все гнойные осложнения распределялись на ранние (в течение 30 дней с момента операции) и поздние (свыше 30 дней после нее). Ранние гнойные осложнения возникли у 8 пациентов. Это гематомы - у 5 и лигатурные свищи у 3 человек. Воспалительные процессы носили поверхностный характер, и после удаления гематом и лигатур раны зажили без каких-либо последствий.

Поздние гнойные осложнения имели место у 8 (0,9%) больных. Воспалительный процесс распространялся на мягкие ткани в области оперированного сустава с вовлечением в процесс эндопротеза. Проводимые лечебные мероприятия по купированию нагноения и санации эндопротеза оказались не эффективными. У всех больных эндопротез был удален.

Исходя из этого, для снижения риска воспалительных процессов после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у лиц пожилого и старческого возраста рекомендуется:

Результаты и выводы

Наши наблюдения показывают, что тотальное эндопротезирование при переломах шейки бедренной кости с явлениями коксартроза 3-4 стадии у пациентов старческого возраста обеспечивает благоприятные результаты у большинства оперированных. Этому способствует правильное определение показаний к его выполнению, предоперационное планирование имплантации компонентов тотального эндопротеза, использование их цементной фиксации, неукоснительное соблюдение технологии эндопротезирования, строгое соблюдение мер профилактики развития ТЭЛА и воспалительных осложнений, а так же проведение полноценного восстановительного лечения.