Некоторые особенности технологии тотального эндопротезирования тазобедренного сустава при тяжелых стадиях дисплазии

Зоря, B.I. Зарайський А.С.
ГОУ ВПО Московский Государственный медико-стоматологический университет Росздрава Москва, Россия.

Диспластический коксартроз является одним их наиболее тяжелых дегенеративно-дистрофических поражений тазобедренного сустава. Это обусловлено его ранним возникновением, быстрым прогрессированием, высокой частотой двустороннего поражения, резким снижением качества жизни и трудоспособности лиц в относительно молодом возрасте.

Хирургическое лечение его начальных стадий базируется на принципах сберегательного отношения ко всем элементам сустава, включающем малотравматичные и патогенетически обоснованные воздействия, с максимальным сохранением его структуры и функциональных возможностей. Эти операции осуществляются как на костях таза, так и на проксимальном конце бедренной кости, путем различных способов межвертельных остеотомии бедренной кости и ацетабулопластик. Однако в отдаленные сроки они не всегда обеспечивают положительный анатомический и функциональный результат.

В период широкого внедрения тотального эндопротезирования тазобедренного сустава как способа лечения его дисплазии, предполагалось, что оно будет весьма перспективным и наиболее удачным решением проблемы. Однако накопленный многолетний опыт многих ведущих ортопедических клиник РФ и зарубежья показал, что при диспластическом коксартрозе 3-4 стадии тотальное эндопротезирование практически во всех случаях сопряжено с существенными техническими трудностями. Из-за наличия врождённой неполноценности вертлужной впадины в виде недоразвития, скошенности и малой протяженности ее крыши, увеличенного вертикального и уменьшенного передне-заднего размеров, деформации проксимального отдела бедренной кости, а также их сочетания, весьма сложно, соблюсти основные требования технологии эндопротезирования стандартными моделями эндопротезов. Достижение стабильности и прочной фиксации, прежде всего, вертлужного компонента искусственного сустава, обеспечение его контакта с костным ложем на всем протяжении и адекватного распределения действующих при нагрузке сил превращается в непростую, порой нерезрешимую задачу. Поэтому при диспластическом коксартрозе 3-4 стадии в связи с разнообразием вариантов недоразвития тазобедренного сустава довольно часто приходится искать индивидуальное решение или применять необоснованно повышенную травматизацию и расширение объема оперативного вмешательства.

Материалы и методы исследования. Анализ существующих способов имплантации ацетабулярного компонента эндопротеза при тяжелых стадиях диспластического коксартроза, данных клинического и биомеханического обследования позволяют утверждать, что данная проблема далека от окончательного разрешения. -

На кафедре травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии МГМСУ изучена, разработана и внедрена в широкую клиническую ортопедическую практику система предоперационного планирования имплантации ацетабулярного компонента эндопротеза тазобедренного сустава при диспластическом коксартрозе 3-4стадии. Она направлена на стойкое и продолжительное достижение клинических и функциональных результатов при тяжелых стадиях рассматриваемой патологии.

За период с 1999 по 2007 гг включительно на клинических базах кафедры (ГКБ №№ 17, 29, 54, 59 г. Москвы) под нашим наблюдением находилось 196 больных (129 женщин, 69 мужчин) в возрасте от 28 до 72 лет с диспластическим коксартрозом 3-4 стадии.

Анализ линейных и угловых параметров тазобедренного сустава позволил нам выделить несколько степеней выраженности дисплазии тазобедренного сустава. Для ее определения, прежде всего, учитывались следующие показатели: величина угла наклона вертлужной впадины и ее крыши, глубина и индекс вертлужной впадины, степень покрытия головки бедра. Дополнительно к указанным параметрам при предоперационном планировании изучался индекс дисплазии вертлужной впадины -индекс А - отношение толщины дна вертлужной впадины к ее глубине A=L/t.

При анализе рентгенограмм 96 пациентов со здоровыми тазобедренными суставами установлено, что колебание данного индекса отмечается в пределах 0.3-0.6. При его дисплазии значение данного индекса зафиксировано в пределах 0.7-4.2 в зависимости от степени ее выраженности. Технология тотального эндопротезирования тазобедренного сустава при различных вариантах недоразвития тазобедренного сустава в целом и пространственно правильная имплантация чашки эндопротеза, в частности, включала несколько способов в зависимости от толщины дна вертлужной впадины, индекса дисплазии, данных интраоперационной анатомии вертлужной впадины. С учетом вышеперечисленных показателей нами разработана рабочая схема эндопротезирования тазобедренного сустава, включающая в себя 5 различных способов имплантации чашки I эндопротеза, подразумевающих малотравматичную имплантацию чашку эндопротеза и использование имеющихся резервов костной ткани вертлужной впадины.

От выбранного способа имплантации вертлужного компонента эндопротеза зависело начало проведения активных реабилитационных мероприятий, степень нагрузки оперированной конечности при ходьбе, функциональная общая активность пациентов после проведения операции.

Результаты

Использование предложенных и внедренных технологических возможностей у 146 больных позволило достичь отличных и хороших клинических результатов по шкале Харриса, подтвержденных рентгенологическими и биомеханическими исследованиями. Предложенные технологические приемы предимплантационной реконструкции вертлужной впадины с последующим тотальным эндопротезированием тазобедренного сустава при тяжелой его дисплазии являются вариантами выбора, позволяющих обеспечить надежную фиксацию эндопротеза в целом и осуществлять раннюю реабилитацию больных с диспластическим коксартрозом 3-4 стадии.

Выводы

1. При диспластическом коксартрозе 3-4 стадии тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава практически во всех случаях сопряжено с значительными техническими трудностями. Из-за недоразвития вертлужной впадины весьма сложно гарантировать соблюдение основных требований к технике эндопротезирования стандартными технологическими приемами
2. Основной причиной неудовлетворительных исходов тотального эндопротезирования тазобедренного сустава при диспластическом коксартрозе 3-4 стадии является нестабильность чашки эндопротеза.
3. Предложенные, описанные и внедренные нами в широкую клиническую практику технологические способы установки вертлужного компонента учитывают наличие запаса костной ткани таза, не требуют дополнительных способов его фиксации, значительно снижают продолжительностьи травматичность операции, и могут рассматриваться как варианты выбора при тяжелых стадиях диспластического коксартроза.