Анатомо-клинические обоснования вариантов реконструкции кисти лучевым лоскутом предплечья

А.Ю. Кочиш, Л.А. Родоманова, А.Г. Полькин, С.П. Лушников, В.Д. Пинчук

ФГУ «РНИИТО им. Р.Р.Вредена Росздрава», Санкт-Петербург, Россия

Реконструктивные операции на кисти с использованием лучевого лоскута предплечья выполняются уже более 25 лет, широко используются в клинической практике и считаются весьма эффективными у пациентов с тяжелыми травмами этого сегмента и их последствиями. Однако незнание или игнорирование деталей микрохирургической анатомии лучевого сосудистого пучка нередко приводит к ошибкам и осложнениям при проведении таких операций.

Материалами для представленных обоснований явились результаты прикладных топографо-анатомических исследований, проведенных на 42 верхних конечностях, а также опыт 150 реконструктивных операций на кисти, выполненных в ФГУ «РНИИТО им. Р.Р.Вредена» в период с 1990 по 2006 год у 143 пациентов в возрасте от 17 до 72 лет по поводу травм и их последствий.

Большинство реконструктивных задач на кисти (в 112 наблюдениях) удалось решить посредством несвободной пластики островковым лучевым лоскутом, перемещенным на дистальной сосудистой ножке. Свободная пересадка лучевого лоскута с другого предплечья (38 наблюдений) потребовалась лишь в случаях повреждения вместе с кистью кожного покрова донорской области и (или) лучевого сосудистого пучка. Некрозы пересаженных лоскутов отмечены в 6 наблюдениях (5,4%) после несвободной пластики. После свободной пересадки лучевого лоскута на кисть таких осложнений не наблюдалось.

Наиболее сложные условия для кровоснабжения лучевого лоскута предплечья после несвободной его пересадки на кисть имеются при повреждениях поверхностной и глубокой ладонных артериальных дуг. Однако даже в этих клинических ситуациях такая операция возможна (14 успешных наблюдений) при условии дистальной мобилизации лучевого сосудистого пучка до уровня на 5 см выше линии, проведенной через шиловидные отростки лучевой и локтевой костей. В таких случаях кровоснабжение пересаженного лоскута обеспечивают три группы дистальных анастомозов лучевой артерии, строение и локализация которых были изучены в ходе анатомических исследований.

Кожные ветви лучевой артерии отсутствовали в верхней трети предплечья на 3 (7,1 %) из 42 изученных препаратов. Поэтому формирование кожно-фасциальной порции лучевого лоскута проводили либо дистальнее, либо после обнаружения во время операции ветвей лучевой артерии к коже проксимального отдела предплечья. В нижней трети сегмента, где кожные ветви лучевой артерии наиболее

многочисленны и имеют хорошо выраженные продольные анастомозы, нами было предпринято формирование кожно-фасциального лоскута без выделения и перевязки лучевой артерии, питающегося за счет одной из кожных ветвей лучевого сосудистого пучка. Следует отметить, что ротация такого лоскута вокруг питающих сосудов допустима лишь до 120°. В случаях превышения этого предела возможен перекрут сосудов и нарушение питания лоскута, имевшее место в 2 из 6 наших наблюдений.

Наиболее значимые питающие ветви лучевого сосудистого пучка подходят к лучевой кости в местах прикрепления к ней круглого и квадратного пронаторов. Для целей кожно-костной реконструкции I пальца кисти (27 операций) кровоснабжаемый костный аутотрансплантат целесообразно выделять и включать в состав лучевого лоскута предплечья вместе с прилегающей к кости порцией квадратного пронатора. В случаях кожно-костной реконструкции в области лучезапястного сустава может быть успешно использован (2 наблюдения) вариант формирования костного фрагмента лучевого лоскута вместе с частью круглого пронатора на границе верхней и средней третей лучевой кости.

Накопленный нами опыт свидетельствует, что знание и использование в клинической практике деталей микрохирургической анатомии лучевого сосудистого пучка и его дистальных анастомозов ведет к снижению риска неудач при реконструкции кисти с использованием лучевого лоскута предплечья.