Апендикулярний абсцес. Клініка, лікування
це конгломерат із спаяних між собою органів та тканин (сліпа або тонка кишка, сальник), які розташовуються навколо червоподібного відростка
- Розв ч-з 3-5 днів після початку захв.
- Т субфебоильна, в анамнезі - приступоподібні болі
- біль тупий тянучий
- в правій здухв діл. - щільний малоболючий, малорухомий, малоболючий утвір з чіткими контурами, + Сітковського, Ровзінга
- Лейкоцитоз з зсувом вліво помірний, ­ ШОЕ
Завершується розсмоктуванням або абсцедуванням.

Блок 2
В яких випадках при операціях з приводу защемлених кил герніопластика не виконується?
При нагноєнні грижового мішка
Вкажіть найбільш часті методи герніопластики при лікувані косих пахових кил, дайте їм анатомо-фізіологічне обгрунтування
Лік. - Х-не - осн завд- - пластика пахового каналу. Способи: Жирара, Спасокукоцького, Кімбрановського, Бассіні, Пастемпського, Кукужданова.
Вроджена пахвова кила. Методика операції.
Під наркозом проводять розріз шкіри пахової ділянки. Оголюють апоневроз зовнішнього косого м’яза живота, зовнішнє пахове кільце та перехід апоневрозу в пупартову зв’язку. Потім двома анатомічними пінцетами розшаровують в повздовжному напрямку фасцію, що покриває елементи сім’яного канатика і видяляють грижовий мішок. При виділенні грижевий мішок захоплюють кровоспинними затискачами і розпластують на пальцях лівої руки. Виділення проводять від шийки. Для огляду мішка його розтинають, прошивають біля шийки, перев’язують на обидві сторони.
Дифдіагноз защемленої та невправимої кили
грижу спочатку доводиться диференцiювати з невправимою. Остання, як правило, буває не напруженою, при нiй добре вiдчутний кашлевий поштовх, пальпаторно можна вiдзначити незначну болючiсть. Хворий при цьому скаржиться на довготривале захворювання.
Дифдіагноз кил білої лінії живота і ВХ шлунка
Основною відмінністю є наявність грижового випячування, біль, як правило не повязаний з прийомом їжі, посилюється при фізнавантаженні, е зникає при прийомі антацидів.
Дифдіагноз пахв. кили і водянки яєчка
Водянка оболонок яєчка має чітку межу в ділянці зовнішнього отвору пахового каналу, ця пухлина не вправляється в черевну порожнину, не збільшується при надуванні живота і кашлі.При пахово-калитковій грижі яєчко пальпується в глибині калитки чи збоку кили, а при водянці оболонок яєчка воно не пальпується.
Дифдіагноз прямої пахової та стегнової кили
Найбільш часто стегнову грижу приймають за пахову. Основною відмінністю між ними є те, що пахова кила виходить під шкіру вище пахової зв‘язки і не має ніякого відношення до стегнових судин, а при її вправленні визначається її зовн отвір пахового каналу.
При диференціальній діагностиці слід враховувати, що стегнова грижа ніколи не буває вродженою, ніколи не поширюється в калитку, рідко буває у дітей.
Дифдіагноз прямої та косої пахової кили
Косу від прямої грижі можна відрізнити при огляді по їх локалізації, формі, відношенню до калитки. Окрім того дослідження пахового каналу введеним пальцем в зовнішній отвір дозволяє виявити пульсацію нижньої епігастральної артерії ззовні від грижового мішка при прямій грижі, і до середини від нього – при косій грижі.
Дифдіагноз стегнових кил
Найбільш часто стегнову грижу приймають за пахову. Основною відмінністю між ними є те, що пахова кила виходить під шкіру вище пахової зв‘язки і не має ніякого відношення до стегнових судин, а при її вправленні визначається її зовн отвір пахового каналу.
При диференціальній діагностиці слід враховувати, що стегнова грижа ніколи не буває вродженою, ніколи не поширюється в калитку, рідко буває у дітей.
Інколи за стегнову килу можна прийняти аневризматично розширене вічко великої підшкірної вени.Проте, майже ніколи не буває типового болю, не визначаються грижові ворота та кашлевий поштовх. При збільшених болючих пахових лімфатичних вузлах слід оглянути всю кінцівку і виявити джерело інфекції.
Етіопатогенез кил
Причини виникнення.
зумовлені особливістю будови м’язево-апоневротичної частини чер. стінки, яка визначає слабкість в діл. прир. каналів і щілин (паховий, стегновий, пупковий, затульний канали, біла лінія живота, спігелієва лінія, сідничний отвір, трикутники ПТІ). Всі ті моменти, які викликають надмірне підвищ внутрішньоочеревного тиску, а також процеси, які спричиняють послаб. тонусу черевної стінки (виснаження, важкі загальні захворювання, вагітність, хвороби легень) приводять до того, що тканини черевної стінки в найбільш слабих місцях розтягуються, а щілини і канали розширюються і стають грижевими воротами.
До травматичних відносять грижі зумовлені пошкодженням тканин тої анатомічної ділянки, де вони виникли – як при випадковій травмі так і цілеспрямованій, в тому числі і опер-йній (післяопер-йні грижі).
Замалюйте види защемлення кишки при защемленій килі.
Ретроградне, антероградне, пристінкове
Запалення кил. Причини, симптоми
проникнення інфекції в грижу
1. З боку черевної порожнини (гострий апендицит, перфорація виразок кишечника).
2. 3 боку шкіри (фурункул, карбункул, пошкодження шкіри та ін.).
С-ми:
1. Збільшення грижі в розмірах.
2. Набряк, гіперемія шкіри.
3. Місцеве підвищення температури*
4. Підвищення температури тіла.
При запаленні грижі з боку органів черевної порожнини:
5. Гірший загальний стан.
6. Висока температура.
7. Блювота, затримка газів, стільця.
Кила білої лінії живота. Клініка, лікування
хворі відмічають біль в діл. грижового випинання, який підсилюється при фізичному навантаженні, напруженні передньої черевної стінки та пальпації. Нерідко спостерігається також нудота, відрижка, печія, відчуття тиснення в епігастральній діл., іррадіація болі в підребер’я.При огл у випадках вел гриж можна бачити випинання у відповідній діл. білої лінії. Проте часто на око ці грижі не видні особливо у штучних індивідуумів.
Для діагностики гриж білої лінії живота слід використовувати такий спосіб. Пацієнта положити строго горизонтально на спину. Ретельно пальпувати пальцями ділянку білої лінії у спокої, а потім при напруженні м’язів передньої черевної стінки. У випадках наявних гриж вони відносно легко у такий спосіб виявляються.
диференційна д-ка
Грижі білої лінії живота можуть симулювати ліпоми, фіброліпоми, нейрофіброми. Загальною ознакою цих пухлин є їх вільне зміщення разом з підшкірною клітковиною в складці, відсутність болю та ніжки, що у випадках грижі, іде до апоневроза. Крім того, симулювати грижі білої лінії можуть множинні пухлини інших діл. тіла (ліпоматоз, нейрофіброматоз), метастатичні пухлини
та лік.. Пластику грижових воріт проводять по Сапежко – Дьяконову
Кила стравохідногоо отвору діафрагми
Діафрагмальна грижа – переміщення органів черевної порожнини в грудну порожнину ч-з дефекти в природніх отворах і слабких зонах діафрагми. Грижі стравохідного отвору діафрагми.
Класифікація гриж стравохідного отвору діафрагми.
І. Ковзні (аксіальні) грижі стравохідного отвору.
Без вкорочення стравоходу З вкороченням стравоходу
1 – кардіальна 1 – кардіальна
2 – кардіофундальна 2 – кардіофундальна
3 – субтотальна шлункова 3 – субтотальна шлункова
4 – тотальна шлункова 4 – тотальна шлункова
П. Параезофагеальні грижі стравохідного отвору.
1 – фундальна
2 - антральна
3 - кишечна
4 - кишечно-шлункова
5 - чепцева
Особливості клініки, д-ка,
Клін гриж діафрагми залежить від здавлення і перегинів у грижових воротах черевних органів, які переміщені в грудну порожнину, здавлення легені чи зміщення середостіння випавшими ч-з отвори діафрагми утворами і від порушення функції самої діафрагми.
Тому всі симптоми гриж діафрагми можна розділити на гастроінтестінальні, зумовлені порушенням діяльності переміщених органів черевної порожнини і кардіоресатраторні, зв’язані з здавленням легень і зміщенням середостіння.
Найбільш характерними симптомами діафрагмальної грижі є: поява чи підсилення болю в підложечній діл., відповідної половини грудної клітки чи підребер’я, а також відчуття важкості, задишка і серцебиття зразу після їди, особливо в значній кількості. Це заставляє хворих стримуватись в їжі, що, в ряді випадків, приводить до виснаження. Часто після їди виникає блювота, після якої наступає полегшення. Типовим симптомом є відчуття булькання і бурчання в грудній клітці на стороні грижі, а також посилення задишки при переході хворих в горизонтальне положення.
При огл відмічається зменшення рухомості грудної клітки на стороні грижі, зглаження міжреберних проміжків. При довготривалих грижах може відмічатись западіння живота.
Перкуторно над грудною кліткою на стороні ураження відмічається притуплено-тимпанічний звук; аускультативно – послаб. чи і відсутність дихальних шумів, замість яких вислуховуються перистальтичні шуми і шум плескоту.
Лабораторні та інструментальні методи діагностики.
Точний діагноз діафрагмальної грижі можливий лише при рентгенівському дослідженні. При рентгеноскопії чи графії вище діафрагми визначається газовий міхур шл. чи петлі кишечника у вигляді дифузного затемнення легеневих полів з ділянками просвітлення чи, на фоні газу, гаустрацією.
Класифікація кил
По походженню вроджені і набуті, По розміщенню гриж відносно черевної стінки зовнішні і внутрішні, По місцю виникнення або топографії пахові, стегнові, сідничні, промежинні, пупкові, навколопупкові, білої лінії живота, епітелевої лінії, трикутників ПТІ і Лесгафта-Грюнфельта, мечевидного відростка (зовнішні) і діафрагмальні (внутрішні). В залежності від патогенезу набуті грижі діляться на травматичні і дистрофічні або грижі слабості, Грижі поділяють також на неускладнені, або вільні і ускладнені. З ускладнень виділяють невправимість, защемлення, запал., пошкодження, розвиток пухлин в грижі, сторонні тіла в грижі, кишкова непрохідність. Існує поділ гриж і по їх розм: малі (грижові ворота до 2 см), середні (до 4 см) і вел – коли грижові ворота більше 4 см
Класифікація косих пахвинних кил
По анатомічній будові та відповідно місцю їх виходу з черевної порожнини виділяють два види гриж: косі (hernia inguinalis externa s.obligua) і прямі ( hernia inguinalis interna s.directa).
В залежності від походження грижового мішка пахові грижі бувають вродженими (hernia congenitalis) і набутими ( hernia aegvisita).
В зв’язку з різними варіантами розміщення грижового мішка рідко можуть спостерігатись інші різновидності пахових гриж: косі з прямим каналом, передочеревинні, внутрішньостінкові, осумковані, навколопахові, надміхурові, комбіновані.
Клініка ковзної кили з втягненням сечового міхура
Постійний біль, дизурія.
Клініка параезофагальних кил
П. Параезофагеальні грижі стравохідного отвору.
1 – фундальна
2 - антральна
3 - кишечна
4 - кишечно-шлункова
5 - чепцева
Особливості клініки, д-ка,
Клін гриж діафрагми залежить від здавлення і перегинів у грижових воротах черевних органів, які переміщені в грудну порожнину, здавлення легені чи зміщення середостіння випавшими ч-з отвори діафрагми утворами і від порушення функції самої діафрагми.
Тому всі симптоми гриж діафрагми можна розділити на гастроінтестінальні, зумовлені порушенням діяльності переміщених органів черевної порожнини і кардіоресатраторні, зв’язані з здавленням легень і зміщенням середостіння.
Найбільш характерними симптомами діафрагмальної грижі є: поява чи підсилення болю в підложечній діл., відповідної половини грудної клітки чи підребер’я, а також відчуття важкості, задишка і серцебиття зразу після їди, особливо в значній кількості. Це заставляє хворих стримуватись в їжі, що, в ряді випадків, приводить до виснаження. Часто після їди виникає блювота, після якої наступає полегшення. Типовим симптомом є відчуття булькання і бурчання в грудній клітці на стороні грижі, а також посилення задишки при переході хворих в горизонтальне положення.
При огл відмічається зменшення рухомості грудної клітки на стороні грижі, зглаження міжреберних проміжків. При довготривалих грижах може відмічатись западіння живота.
Перкуторно над грудною кліткою на стороні ураження відмічається притуплено-тимпанічний звук; аускультативно – послаб. чи і відсутність дихальних шумів, замість яких вислуховуються перистальтичні шуми і шум плескоту.
Лабораторні та інструментальні методи діагностики.
Точний діагноз діафрагмальної грижі можливий лише при рентгенівському дослідженні. При рентгеноскопії чи графії вище діафрагми визначається газовий міхур шл. чи петлі кишечника у вигляді дифузного затемнення легеневих полів з ділянками просвітлення чи, на фоні газу, гаустрацією.
Клінічна симптоматика кил стравохідного отвору діафрагми
С-ми зумовлені рефлюкс-езофагітом: пекучі або тупі болі за грудиною, на рівні мечовидного відростка, з ірадіацію в серце, ліву лопатку, рлече
- біль ­ в горизонтальному положенні, фізнавантаженні, нахилі вперед (с-м "шнурування черевика")
- відрижка, зригування, печія, дисфагія, рефлюкс-езофагіт, кровотеча (скриті)
- анемія.
Клінічні ознаки ковзних кил
Особливості:При ковзних біль має постійний х-р. При ковзній грижі, коли вмістом її є сечовий міхур – дизурія.
Клінічні симптоми кил
Субєктивно - біль, особливо при фізичному навантаженні. Виникнення болю співпадає з моментом виходження внутрощів в грижовий мішок. При ковзних і рецидивуючих грижах біль має постійний характер. Окрім болю грижа може супроводжуватись нудотою, блювотою, закрепами, вздуттям живота, дизуричними проявами ( при ковзній грижі, коли вмістом її є сечовий міхур).
Об’єктивною ознакою грижі є вип’ячування в тих місцях, які по анатомічному розміщенню є типові для цієї патології
Ковзні кили. Визначення, приклад
Це коли через грижові ворота виходить частина органу, стінка якого розміщена заочеревинно (напр. Позаочеревинна частина сечового міхура чи сліпої кишки) грижовий мішок може частково чи повністю бути відсутнім.
Коса пахова кила. Методи операції
Операції укріплення передньої стінки пахового каналу,
Спосіб Мартинова. Після видалення грижового мішка накладають 4-5 швів між краєм верхнього клаптя апоневроза зовнішнього косого м’яза і паховою зв’язкою. Нижній клапоть апоневроза зовнішнього косого м’яза накладають поверх верхнього і фіксують швами без особливого натягу.
Спосіб Жирара. Після видалення грижового мішка край внутрішнього косого і поперечного м’язів пришивають до пахової зв’язки спереді сім’яного канатика. Після цього окремо край верхнього клаптя апоневрозу зовнішнього косого м’яза живота пришивають до пахової зв’язки. Нижній клапоть фіксують поверх верхнього декількома швами, утворюючи дублікатуру.
Нижній край внутрішнього косого і поперечного м’язів зшиті з паховою зв’язкою спереді сім’яного канатика, окремо зшивається верхній клапоть апоневрозу зовнішнього косого м’яза з паховою зв’язкою.
Спосіб Спасокукоцького. Все виконують так, як при способі Жирара, але нижній край м’язів і верхнього клаптя апоневрозу зовнішнього косого м’язу пришивають разом, щоб не розволокнювати і не травмувати пахову зв’язку двойним рядом швів.
Спосіб Кімбаровського. Це видозмінений метод Спасокукоцького. Суть його полягає в тому, що відступивши 1 см від краю круглою голкою прополюють верхній клапоть апоневрозу разом з нижнім краєм внутрішнього косого і поперечного м’язів і, провівши шов знову ззаду наперед біля самого краю апоневрозу пришивають до пахової зв’язки. Нижній клапоть апоневрозу підшивають до верхнього без особливого натягу
Лікувальна тактика при вправленні защемлених кил
Люба спроба вправляння грижі є недопустимою. Виключенням є хворі, які знаходяться у вкрай важкому стані ч-з супутні захворювання, у яких з моменту защемлення пройшло не більше 2 годин. В цих випадках, поскільки оп-я для хворого представляє значно більший ризик ніж вправлення грижі, можна зробити спробу обережно вправити грижовий вміст в черевну порожнину.
Перед вправленням слід в такій послідовності провести слідуючі маніпуляції:
1. Підшкірно ввести 1 мл 0,1% розчину атропіну;
2. Зпорожнити сечовий міхур;
3. Зондом промити шлунок;
4. Поставити очисну клізму;
5. Зробити теплу ванну.
Якщо після цього грижа не вправилась , слід хворого покласти горизонтально з дещо опущеною головою, запропонувати йому зробити кілька глибоких вдихів і обережним натисканням поблизу грижових воріт спробувати проштовхнути вміст в черевну порожнину.
Якщо ці заходи безрезультатні, то хворого, незважаючи на важкість стану, після відповідної передопер-йної підготовки, слід оперувати.
У випадках, коли защемлення грижі ліквідувалось консервативними заходами хворого необхідно госпіталізувати в хірургічний відділ не менше як на 2 доби для спостереження, щоб своєчасно виявити прогресування некрозу вправленої після защемлення кишкової петлі і розвиток перитоніту.
Індивідуально слід вирішувати питання оперативного лік. осіб з защемленням грижі, у яких при поступленні в стаціонар чи після передопероаційної підготовки (санітарна обробка, премединація) наступило самовільне вправлення грижі. Таких хворих, при відсутності серйозних супутніх захворювань, необхідно оперувати в тіж терміни, що і хворих з защемленням, тобто екстренно.
всі грижі з підозрою на защемлення необхідно вважати защемленими.
При защемленій грижі першочерговим завд-м хірурга є швидке відкриття грижового мішка і фіксація защемленого органу. Послідуючий етап - звільнення защемленого органу. Він реалізується розсіченням защемлюючого кільця. Напрям розсічення грижового кільця повинен вибиратись з урахуванням топографоанатомічних взаємовідношень його з оточуючими судинами, нервами і іншими анатомічними утворами.
Наступний етап – оцінка життєздатності защемленого органу і резекція нежиттєздатної частини (10-15 см в сторону відвідного відділу і 20-30см в сторону привідного відділу кишки)
Лікуваня хворих на копростаз в килі
Застосування очисної сифонної клiзми призводить до вимивання калових мас i лiквiдацiї копростазу.
Методи герніопластики при лікуванні прямих пахових кил
Лік. - Х-не - осн завд- - пластика пахового каналу. Способи: Жирара, Спасокукоцького, Кімбрановського, Бассіні, Пастемпського, Кукужданова.
Методи лікування стегнових кил
1). Способи закриття грижових воріт з сторони стегна; 2). Способи закриття грижових воріт з сторони пахового каналу; 3). Аутопластичні способи; 4). Гетеропластичні способи.
методи Локвуда і його модифікації (Бассіні, Кримов) та Абражанова. спосіб Басіні, Руджи-Парлавеччо.
Методи операцій при післяопераційних килах
Виділяють абсолютні і відносні покази до операції. Абсолютні – защемленні грижі, злукова кишкова непрохідність; Відносні – вправимі, невправимі багатопомірні, рецидивні, післяопер-йні грижі різних локалізацій і розм.
Протипоказами до планових опер-й з приводу післяопер-йних гриж є: 1. Супутні хвороби серцево-судинної і дихальної систем в стані декомпен.; 2. Вагітність; 3. Грижі вел розм у хворих старечого віку з дряблою передньою черевною стінкою. 4. Нееефективність передопер-йної підготовки.
Способи пластики грижових воріт можна розділити на три групи: 1 – апоневротична; 2 – м’язево-апоневротична; 3 – інші види пластики (клаптем шкіри, фасції, аллопластика).
Методи перативного лікування стегнових кил
Способи хірургічного лік.
1). Способи закриття грижових воріт з сторони стегна; 2). Способи закриття грижових воріт з сторони пахового каналу; 3). Аутопластичні способи; 4). Гетеропластичні способи.
методи Локвуда і його модифікації (Бассіні, Кримов) та Абражанова. спосіб Басіні, Руджи-Парлавеччо.
Невправима кила. Причини, клініка
1. асептичне запалення грижі (носіння бандажу);
2. септичне запалення грижі;
3. розростання вмісту грижі.
Клініка-
1. Пузслиноподібний утвір в типовому місці, м'якое-ластичноЇ консистенції.
2. Відсутність змін утвору при зміні положення тіла.
3. Грижа вправляється в черевну порожнину і зразу з'являється «за пальцем».
4. Позитивний симптом «кашльового поштовху».
5. При перкусії тимпаніт (кишечник), тупість (сальник).
6. Пря аускультації — перистальтика кишечника.
Невправима кила. Симптоми, ускладнення.
Невправимість грижі в значній мірі змінює клінічну картину грижі, її перебіг, самопочуття хворих.
Розвиток невправимості грижі супроводжується появою чи посиленням больових відчуттів, погіршення працездатності. Невправимість грижі характеризується неможливістю як пасивного так і активного вправлення грижового вмісту в черевну порожнину. В зв’язку з цим, при пальпації грижі складно визначити розміри дефекту в тканинах передньої черевної стінки. Важливим симптомом, що відрізняє невправиму грижу від защемленої є позитивний симптом кашлевого поштовху. Він, при невправимій грижі, свідчить про вільне розміщення вмісту в грижових воротах, а також про те, що вміст грижі може переміщуватись в гритжових воротах і збільшуватись в об’ємі..
Ускладнення- запалення, защемлення
Ознаки нежиттєздатності защемленого сегмента кишки
Про життєздатнiсть кишки свiдчать: 1) вiдновлення нормального її кольору; 2) наявнiсть або вiдновлення в нiй перистальтики; 3) вiдновлення пульсацiї судин брижi й кишки. Якщо стосовно цього виник певнi сумнiви, то кишку на тримачi занурюють у черевну порожнину й ч-з 15–20 хвилин її огл-ають повторно. Якщо вiдсутня хоча б одна з наведених ознак життєздатностi, то необхiдно проводити резекцiю кишки.
Особливості операціій при вправимих і невправимих, защемлених килах
Люба спроба вправляння грижі є недопустимою. Виключенням є хворі, які знаходяться у вкрай важкому стані ч-з супутні захворювання, у яких з моменту защемлення пройшло не більше 2 годин. В цих випадках, поскільки оп-я для хворого представляє значно більший ризик ніж вправлення грижі, можна зробити спробу обережно вправити грижовий вміст в черевну порожнину.
Перед вправленням слід в такій послідовності провести слідуючі маніпуляції:
1. Підшкірно ввести 1 мл 0,1% розчину атропіну;
2. Зпорожнити сечовий міхур;
3. Зондом промити шлунок;
4. Поставити очисну клізму;
5. Зробити теплу ванну.
Якщо після цього грижа не вправилась , слід хворого покласти горизонтально з дещо опущеною головою, запропонувати йому зробити кілька глибоких вдихів і обережним натисканням поблизу грижових воріт спробувати проштовхнути вміст в черевну порожнину.
Якщо ці заходи безрезультатні, то хворого, незважаючи на важкість стану, після відповідної передопер-йної підготовки, слід оперувати.
У випадках, коли защемлення грижі ліквідувалось консервативними заходами хворого необхідно госпіталізувати в хірургічний відділ не менше як на 2 доби для спостереження, щоб своєчасно виявити прогресування некрозу вправленої після защемлення кишкової петлі і розвиток перитоніту.
Індивідуально слід вирішувати питання оперативного лік. осіб з защемленням грижі, у яких при поступленні в стаціонар чи після передопероаційної підготовки (санітарна обробка, премединація) наступило самовільне вправлення грижі. Таких хворих, при відсутності серйозних супутніх захворювань, необхідно оперувати в тіж терміни, що і хворих з защемленням, тобто екстренно.
всі грижі з підозрою на защемлення необхідно вважати защемленими.
При защемленій грижі першочерговим завд-м хірурга є швидке відкриття грижового мішка і фіксація защемленого органу. Послідуючий етап - звільнення защемленого органу. Він реалізується розсіченням защемлюючого кільця. Напрям розсічення грижового кільця повинен вибиратись з урахуванням топографоанатомічних взаємовідношень його з оточуючими судинами, нервами і іншими анатомічними утворами.
Наступний етап – оцінка життєздатності защемленого органу і резекція нежиттєздатної частини (10-15 см в сторону відвідного відділу і 20-30см в сторону привідного відділу кишки)
незалежно від термінів, різновидності і місцезнаходження защемлення защемлена грижа підлягає екстренному оперативному лікуванню
Якщо вмiстом грижового мiшка є кишка, то насамперед потрiбно оцiнити її життєздатнiсть. Пам’ятаючи про можливiсть ретроградного защемлення, окрему увагу необхiдно звернути на стан странгуляцiйної борозни. Про життєздатнiсть кишки свiдчать: 1) вiдновлення нормального її кольору; 2) наявнiсть або вiдновлення в нiй перистальтики; 3) вiдновлення пульсацiї судин брижi й кишки. Якщо стосовно цього виник певнi сумнiви, то кишку на тримачi занурюють у черевну порожнину й ч-з 15–20 хвилин її огл-ають повторно. Якщо вiдсутня хоча б одна з наведених ознак життєздатностi, то необхiдно проводити резекцiю кишки. Останню виконують, вiдступивши вiд странгуляцiйної борозни на привiднiй петлi 30–40 см i на вiдвiднiй — 15–20 см. Анастомоз мiж привiдною й вiдвiдною петлями краще накладати “кiнець-у-кiнець”. Пластику грижових ворiт проводять згiдно з показами за однiєю з прийнятих методик.
Коли вмiстом грижового мiшка є некротизованi елементи сальника або жировi пiдвiски товстої кишки, то їх необхiдно видаляти в межах здорових тканин
Особливості операціій при защемлених килах
незалежно від термінів, різновидності і місцезнаходження защемлення защемлена грижа підлягає екстренному оперативному лікуванню
Якщо вмiстом грижового мiшка є кишка, то насамперед потрiбно оцiнити її життєздатнiсть. Пам’ятаючи про можливiсть ретроградного защемлення, окрему увагу необхiдно звернути на стан странгуляцiйної борозни. Про життєздатнiсть кишки свiдчать: 1) вiдновлення нормального її кольору; 2) наявнiсть або вiдновлення в нiй перистальтики; 3) вiдновлення пульсацiї судин брижi й кишки. Якщо стосовно цього виник певнi сумнiви, то кишку на тримачi занурюють у черевну порожнину й ч-з 15–20 хвилин її огл-ають повторно. Якщо вiдсутня хоча б одна з наведених ознак життєздатностi, то необхiдно проводити резекцiю кишки. Останню виконують, вiдступивши вiд странгуляцiйної борозни на привiднiй петлi 30–40 см i на вiдвiднiй — 15–20 см. Анастомоз мiж привiдною й вiдвiдною петлями краще накладати “кiнець-у-кiнець”. Пластику грижових ворiт проводять згiдно з показами за однiєю з прийнятих методик.
Коли вмiстом грижового мiшка є некротизованi елементи сальника або жировi пiдвiски товстої кишки, то їх необхiдно видаляти в межах здорових тканин
Покази до застосування аллотрансплантантів при лікуванні кил
В дитячій хірургії – при вроджених килах (пупкових), коли розміри черевнгої порожнини не дозволяють вправити вміст грижі в черевну порожнину. Можливо ще при післяопераційних килах.
Причини післяопераційних кил. Методи профілактики
Серед причин, які сприяють виникненню післяопер-йних гриж є глибоке нагноєння ран, лігатурні нориці, евентерація, нераціональний лапаротомний доступ. Причиною можуть бути і технічні помилки хірурга – зшивання неоднорідних тканин, дренування черевної порожнини ч-з основну рану, накладання надмірно частих чи рідких швів на апоневроз.
У людей похилого і старечого віку факторами, що спричиняють розвитку післяопер-йних гриж є дряблість тканин черевної стінки, супутні хвороби серцево-судинної та дихальної систем.
Пупкова кила . Клініка, лікування
Причини пупкових гриж у дітей і дорослих різні. У дітей вони є наслідком недорозвитку пупочного кільця, в першу чергу черевної фасції, яка покриває зсередини пупочне кільце. Найслабшою ділянкою пупочного кільця є його верхній відділ, де проходить пупкова вена, яка не має м’язевої оболонки. Ці анатомічні передумови і слабкі місця в діл. пупкового кільця в поєднанні з факторами і х-бами, які викликають чи супроводжуються підвищ-м внутрішньочеревного тиску сприяють утворенню черевних пупкових гриж у дітей.
. Утворенню пупкових кил сприяють важка фізична праця, закрепи, виснажуючі хвороби, ожиріння.
Класифікація.
1) грижі пуповини (ембріональні грижі); 2) пупкові грижі у дітей; 3) пупкові грижі у дорослих (прямі і косі)
Особливості клініки пупкових кил.
Біль в животі, випинання в діл. пупка, що зникає при натисканні, розширення пупкового кільця, + с-м кашльового поштовху. у малих дітей - можливе самовилік..
Д-ка,
Основний симптом – біль може виникати при фізичному навантаженні, кашлі, блювоті, і інших станах, які супроводжуються підвищм внутрішньочеревного тиску внаслідок здавлення вмісту грижі в вузьких грижових воротах. При вел грижах часто хворих турбує біль в діл. випинання, нудота, затримка стільця, блювота.
При огл відмічається випинання в діл. пупка. Пальпаторно визначається розширене пупкове кільце. При невправимій грижі випинання має форму багатокамерного мішка, в якому можуть контуруватись петлі кишок. Випинання має м’ягкоеластичну консистенцію. З додаткових методів діагностики застосовують рентгенографію живота в боковій проекції для визначення характеру вмісту.
диференційна д-ка
можуть симулювати ліпоми, фіброліпоми, нейрофіброми. Загальною ознакою цих пухлин є їх вільне зміщення разом з підшкірною клітковиною в складці, відсутність болю та ніжки, що у випадках грижі, іде до апоневроза. Крім того, симулювати грижі білої лінії можуть множинні пухлини інших діл. тіла (ліпоматоз, нейрофіброматоз), метастатичні пухлини.
та лік. пупкових кил.
Консервативне лікуваня - масаж, ЛФК, що укріплює чер стінку. На діл пупка - лейкопластир.
Х-не - метод Лексера, Сапежко, Мейо
Реабілітація та трудова експертиза хорих після операції з приводу кил
Шви знімають на 9-10 дні. Термін непрацездатності після операції з приводу защемленої грижі 4-6 тиж.
Стінки пахового каналу. Осбливості пахового проміжку в чоловіків і жінок і його роль у виникненні кил
Паховий канал. Безпосередньо над паховою зв’язкою розташований паховий канал. В ньому виділяють чотири стінки і два отвори. Верхньою стінкою пахового каналу є ниж край внутрішнього косого і поперечного м’язів живота, переднього - апоневроз зовн косого м’яза живота, нижнього – жолоб пахової зв’язки і задньо-поперечна фасція живота. Зовн отвір пахового каналу знаходиться над паховою зв’язкою в апоневрозі зовн косого м’яза живота. Внутр отвір представляє собою заглибину в поперечній фасції і відповідає зовн паховій ямці. Довжина пахового каналу у чоловіків досягає 4 см, а у жінок вона дещо менша.
Ускладнення насильного вправлення кил
Перфорація, перитоніт, внутрішнє защемлення, відрив защемлюючого кільця,

Блок 3
Абсолютні та відносні показання до оперативного лікування ВХ шлунка і ДПК
Абсолютними показаннями до операції є важкі ускладнення виразкової хвороби:
1. Перфорація виразки.
2. Профузна кровотеча або кровотеча, яка не зупиняється консервативним шляхом.
3. Рубцево-виразковий стеноз воротаря і ДПК.
4. Малігнізація виразки.
Умовно-абсолютними показаннями є наступні ускладнення:
1. Пенетрація і прикрита перфорація виразки.
2. Повторення виразкової кровотечі під час лікування або рецидивні кровотечі в анамнезі.
3. Перфорація виразки в анамнезі, відновлення клінічної картини виразкової хвороби.
4. Рецидивні виразки після ваготомії і резекції шлунка.
5. Гігантські та кальозні виразки, а також виразки шлунка, які не піддаються комплексному консервативному лікуванню протягом 2-3 місяців інтенсивнї терапії.
6. Постбульбарні виразки ДПК.
Відносні показання:
1. Неускладнена виразка шлунка та ДПК з вираженим больовим синдромом і диспептичними проявами за умови неефективності всього комплексу консервативного лікування протягом 2-3 років.
2. Неускладнена виразкова хвороба шлунка та ДПК у поєднанні з іншими захворюваннями травного тракту, які вимагають оперативного лікування
Види операцій при хірургічному лікуванні перфоративних виразок шлунка і ДПК
До палiативних оперативних втручань вiдносяться: зашивання перфоративного отвору виразки, тампонада перфоративного отвору сальником на нiжцi за В.А.Оппель-П.Н.Полiкарповим-М.А.Пiдгорбунським Показаннями й умовами для їх виконання є:
- перфорацiя гострої безанамнестичної виразки дванадцятипалої кишки в юнацькому та молодому вiцi;
- перфорацiя гострої виразки в II-III фазах перебiгу;
- перфорацiя кальозної виразки шлунка в II-III фазах перебiгу;
- виражений i високий ступенi ризику операцiї.
До радикальних оперативних втручань при проривних виразках вiдносяться: резекцiя шлункай вирiзання перфоративного отвору виразки в поєднаннi з пiлородуоденопластикоюi стовбуровою ваготомiєю (СтВ), селективною ваготомiєю (СВ)або селективною проксимальною ваготомiєю (СПВ).
До радикальних оперативних втручань при проривних виразках вiдносяться: резекцiя шлункай вирiзання перфоративного отвору виразки в поєднаннi з пiлородуоденопластикоюi стовбуровою ваготомiєю (СтВ), селективною ваготомiєю (СВ)або селективною проксимальною ваготомiєю (СПВ).
Диф. д-ка виразковаї хвароби шлунка і ДПК
Відмін. больов. с-му-при ВХ шл.-біль ч/з 1-1.5 год. після їжі і прип. після евакуац. вмісту з шл.у 12ПК, при ВХ 12ПК –болі голодні, нічні. Для ВХ шл. Більш характ. блювота і нудота на висоті болей, що принос.полегш. Остат. знач. для пост. д-зу має рентген. дослідж. та ФГДС,за допомогою якої можна точно встан. локал., розміри, ступінь активн. виразки.
Диф. д-ка раку шлунка і виразковаї хвороби шлунка
Рак шлунка, порiвняно з виразковою хворобою, має значно коротший анамнез. Найбiльш характерними клiнiчними ознаками даної патологiї виступають: вiдсутнiсть апетиту, схуднення, швидка втомлюванiсть, депресiя, замкнутiсть, апатiя. Рентгенологiчно у хворих можна виявити "дефект наповнення" пов'язаний з екзофiтним ростом пухлини й деформацiєю стiнок органа. Остаточний дiагноз вcтановлюють на основi результатiв полiпозицiйної бiопсiї i мiкроскопiчних дослiджень бiоптатiв пiдозрiлих дiлянок слизової оболонки шлунка
Диф. д-ка стенозу виразкової етіології і стенозу при раку шлунка
Диференцiальна дiагностика стенозiв пухлинного генезу, як правило, також особливих труднощiв не викликає (клініка раку – малі ознаки). Дiагноз остаточно пiдтверджується гiстологiчними дослiдженнями бiопсiйного матерiалу, взятого пiд час ендоскопiї
Диф. д-ка кровотечі з виразки ДПК і синдромом Маллорі-Вейса
При синдромі Малльорі-Вейса буде прийом алкоголю в анамнезі, при вираковій кровотечі – виразка.
Основним методом дiагностики синдрому Малльорі-Вейса є езофагогастроскопiя, виконана в ургентному порядку, при якiй у кардiальному вiддiлi шлунка або стравоходу дiагностуються поодинокi або множиннi трiщини довжиною 0,5-4,0 см, шириною 0,5-0,8 см, якi проходять поздовжньо, кровоточивi. Краї слизової навколо трiщини набряклi, припiднятi, покритi фiбрином. Часто дном трiщини буває м'язовий шар шлунка або стравоходу.
Життєвонебезпечні ускладнення ВХ
пенетрацiя, перфорацiя, кровотеча й малiгнiзацiя
Клініка гострї шлунково-кишкової кровотечі, крововтрата ІІ ст.
У хворих iз II ступенем крововтрати загальний стан треба оцiнювати як середньої тяжкостi. Виражена блiдiсть шкiрних покривiв, липкий пiт, загальмованiсть. Пульс 120-130 за 1 хв, слабкого наповнення i напруження, артерiальний тиск 90-80/50 мм рт.ст. У першi години пiсля кровотечi настає спазм судин (централiзацiя кровообiгу), що зумовлює нормальний, а iнколи й пiдвищений артерiальний тиск. Проте завжди треба мати на увазi, що внаслiдок тривалої кровотечi виснажуються компенсаторнi меха-нiзми i тому оптимальний артерiальний тиск у будь-який момент може рiзко знизитись. Без вiдповiдної компенсацiї крововтрати такi хворi можуть виживати, проте при цьому майже завжди залишаються значнi вiдхилення кровообiгу з порушенням функцiй печiнки й нирок
Клініка гострї шлунково-кишкової кровотечі, крововтрата ІІІ ст.
III ступiнь крововтрати характеризує тяжкий клiнiчний перебiг. Пульс у таких хворих 130-140 за 1 хв, а артерiальний тиск - вiд 60 до 0 мм рт.ст. Свiдомiсть майже завжди затьмарена, рiзко виражена адинамiя. Центральний венозний тиск низький. Спостерiгають олiгурiю, що може змiнюватись анурiєю. Без активної i направленої корекцiї крововтрати хворий може померти. Поряд iз цим, якiсне й кiлькiсне поповнення втрати кровi призводить до швидкого вiдновлення гемодинамiки та покращання загального стану хворих
Клініка І-го періоду перфорації виразки у вільну черевну порожнину
Для фази шоку (триває до 6 годин) характерний дуже рiзкий бiль в епiгастрiї (Дьєлафуа порiвнює його з болем вiд удару кин-джалом), з iррадiацiєю в праве плече та ключицю, обличчя блiде, з виразом сильного страху, риси загострюються (facies abdominalis), холодний пiт зрошує шкiрнi покриви. Пульс спочатку сповiльнений (vagus puls), пiзнiше стає частим i меншого наповнення. Зрiдка настають рефлекторне блювання й затримка газiв. Артерiальний тиск понижений. При оглядi - живiт втягнений, не бере участi в актi дихання. При пальпацiї - "дошкоподiбний живiт", особливо у верхньому вiддiлi, де, зазвичай, спостерiгається найбiльша болючiсть. Позитивний симптом Щоткiна-Блюмберга. При перкусiї - зникнення печiнкової тупостi (симптом Спiжарного). При ректальному дослiдженнi вiдзначається болючiсть у дiлянцi прямокишково-маткового чи прямокишково-мiхурового заглиблення (симптом Куленкампфа)
Клініка пенетрації виразки шлунка і ДПК в порожнисті органи
Пенетрацiя - часте ускладнення "низьких" i постбульбарних виразок дванадцятипалої кишки, що розмiщенi на заднiй, задньо-верхнiй i задньо-нижнiй стiнках. Пенетрують, зазвичай, глибокi хронiчнi виразки, проникаючи при цьому через усi шари дванадцятипалої кишки в сусiднi органи й тканини (головку пiдшлункової залози, печiнково-дванадцятипалу зв'язку, малий i великий сальники, жовчний мiхур, печiнку). Таке проникнення супроводжується розвитком запального процесу в уражених органах i навколишнiх тканинах та формуванням рубцево-злукового перипроцесу. Больовий синдром при цьому стає бiльш iнтенсивним, постiйним i часто бiль iррадiює в спину. Iнколи в зонi пенетрацiї можна пропальпувати болючий запальний iнфiльтрат.
При пенетрації в товсту кишку може бути каловий запах з рота, калова блювота, створення пожежонебезперчних ситуацій при підкурюванні (ось від чого , дітки пішла казочка про Змія - Горинича)
Клініка пентрації виразки шлунка та ДПК в паренхіматозні органи
Пенетрацiя - часте ускладнення "низьких" i постбульбарних виразок дванадцятипалої кишки, що розмiщенi на заднiй, задньо-верхнiй i задньо-нижнiй стiнках. Пенетрують, зазвичай, глибокi хронiчнi виразки, проникаючи при цьому через усi шари дванадцятипалої кишки в сусiднi органи й тканини (головку пiдшлункової залози, печiнково-дванадцятипалу зв'язку, малий i великий сальники, жовчний мiхур, печiнку). Таке проникнення супроводжується розвитком запального процесу в уражених органах i навколишнiх тканинах та формуванням рубцево-злукового перипроцесу. Больовий синдром при цьому стає бiльш iнтенсивним, постiйним i часто бiль iррадiює в спину. Iнколи в зонi пенетрацiї можна пропальпувати болючий запальний iнфiльтрат
Клінічна симптоматика триваючої кровотечі з виразки
У хворих iз виразковими кровотечами виникають характернi змiни гемодинамiчних показникiв: пульс частий, слабкого наповнення й напруження, артерiальний тиск здебiльшого знижений. Цi показники треба спостерiгати в динамiцi, оскiльки вони можуть змiнюватись протягом короткого промiжку часу. При триваючій кровотечі стан і показники крові погіршуються. Основний метод д-ки - езофагодуоденоскопія
Клінічна симптоматика шлунково-кишкової кровотечі (ШКК) на грунті портальної гіпертензії
Профузна кровотеча з варикозно розширених вен страховоду- кров свіжа, згортками, може бути розширення вен на передній черевній стінці – голова медузи, вторинний геморой.
Клінічні ознаки малігнізації виразки шлунка
По Фінстереру:
1. погіршення загального стану;
2. втрата апетиту;
3. відмова від м’ясної їжі;
4. пониження кислотності шлункового соку;
5. поява молочної кислоти в шлунковому соці
Консервативне лікування шлунково-кишкової кровотечі виразкового генезу
Дієта Майленграф(х)та – мароженоє і халодна смєтана, кубікі льоду.
Консервативнiй терапiї пiдлягають хворi iз зупиненими кровотечами I ступеня тяжкостi та кровотечах II-III ступенiв у хворих, якi мають тяжку супровiдну патологiю, що у зв'язку iз за-грозою смертi хворого на операцiйному столi робить неможливим оперативне втручання.
Консервативна терапiя повинна передбачати:
- призначення гемостатичних препаратiв (внутрiшньовенно амiнокапронова кислота 5% - 200-400 мл, хлористий кальцiй 10% - 10,0 мл, вiкасол 1% - 3,0 мл);
- поповнення об'єму циркулюючої кровi (желатиноль, по-лiглюкiн, сольовi кровозамiнники);
- препарати кровi (фiбриноген - 2-3 г, крiопреципiтат);
- кровозамiнна терапiя (еритроцитарна маса, вiдмитi еритроцити, плазма кровi);
- противиразковi препарати блокатори Н2-рецепторiв (ранiтидин, роксатидин, нiзатидин - по 150 мг 1-2 рази на добу);
- антациди й адсорбенти (алмагель, фосфалюгель, маалокс - по 1-2 десертних ложки через 1 год пiсля приймання їжi).
Поряд iз цим, доцiльно застосувати промивання шлунка водою з льодом i вживання 5% розчину амiнокапронової кислоти всередину по 1 столовiй ложцi через кожних 20-30 хвилин.
Використовують також ендоскопiчнi методи зупинки кровотечi. Серед них найбiльш ефективною треба вважати лазерну й електрокоагуляцiю
Методи оперативного лікування пілородуоденальних стенозів
Лiкування виразкового стенозу пiлороантрального вiддiлу шлунка та дванадцятипалої кишки повинно бути виключно оперативним. Метод та його об'єм залежать вiд багатьох факторiв: ступеня стенозу, даних секреторної i моторної функцiй шлунка, вiку хворого, наявностi характер