Боли в суставах. К опросу о состоянии костно-мышечной системы можно перейти, спросив: "Жалуетесь ли вы на боли в суставах?" Однако положительный ответ требует конкретизации, так как речь может идти о поражении не только суставов, но и костей, мышц и тканей, окружающих сустав. Попросите больного точно показать, где именно он чувствует боль, и вспомнить, когда она началась. Боль в мелких суставах кистей и стоп имеет более локализованный характер, чем боль в крупных суставах. Например, боль при поражении тазобедренного сустава в типичных случаях ощущается больным в паху или ягодице, иногда она может локализоваться на передней поверхности бедра или в колене. К заболеваниям околосуставных тканей относятся воспаление суставных сумок (бурситы), сухожилий (тендиниты) или сухожильных влагалищ (тендосиновиты), растяжения или разрывы связок. "Боль в бедре", локализующаяся в области большого вертела, часто бывает обусловлена вертикальным бурситом.

Следует выяснить, болит один сустав или несколько. При поражении нескольких суставов необходимо знать, в какой последовательности они начинали болеть, сохранилась ли первоначальная локализация боли при распространении её на другие суставы, является ли боль симметричной, т.е. болит ли аналогичный сустав на противоположной стороне. Боль в одном суставе может наблюдаться при бурсите, тендините, моно-артикулярном артрите или при травме. При ревматизме или гонококковой инфекции артрит часто имеет мигрирующий характер, причём при ревматизме он симметричный, имеет прогрессирующее течение, сопровождаясь вовлечением в воспалительный процесс новых суставов.

Выясните характер и интенсивность боли. Особенно важно знать, когда и как началась боль быстро, в течение нескольких часов, или постепенно, в течение недель и даже месяцев, носила ли она медленно прогрессирующий характер или отмечались ли периоды улучшения и обострения. Как долго длится боль? Как меняется её характер на протяжении суток? Обычно интенсивная, остро возникающая боль, сопровождающаяся припуханием сустава, не связанным с травмой, наблюдается при подагрическом артрите. У детей следует помнить о возможности остеомиелита смежного с суставом участка кости.

Выясните, что усиливает или облегчает боль, в частности как влияют на неё физическая нагрузка, покой, лечение, при каких обстоятельствах она возникла, была ли травма или чрезмерная нагрузка на ту или иную часть тела. Сопровождается ли боль какими-либо другими симптомами. Последние принято делить на три категории.

• К первой категории относятся другие симптомы (кроме боли) со стороны поражённого сустава отёчность, ригидность мышц, ограничение объёма движений, болезненность, местное повышение температуры, покраснение кожи.

Боль в суставе без объективных признаков артрита, таких, как отёчность, болезненность или повышение температуры, называется артралгией, боль в мышцах миалгией. См. табл. Хроническая боль в суставах и окружающих их тканях.

Ограничение подвижности в суставе. Спрашивая об ограничении подвижности в суставе, выясните, какие именно движения и в какой степени нарушены. При необходимости следует спросить больного, может ли он свободно ходить, стоять, наклоняться, сидеть, вставать, идти на подъём, нарушен ли у него щипковый или грубый захват, может ли он перелистывать страницы, открывать дверь или консервы, причёсываться, чистить зубы, есть, одеваться, умываться.

Ригидность мышц. Оценить ригидность мышц (также называемую скованностью) бывает трудно, так как разные больные в это понятие вкладывают разное содержание. Под ригидностью следует понимать ощущение напряжённости мышц или сопротивления движениям. Она часто сопровождается ощущением дискомфорта и болью. Если больной о ригидности не упоминает, то спросите о ней сами, например: "Как вы встаёте утром?" и "Когда вы начинаете чувствовать себя настолько раскованным, чтобы встать?". Ответы на эти два вопроса позволят вам определить, как долго больной ощущает ригидность. Ощущение ригидности, сопровождающееся мышечной болью, появляется у здоровых людей обычно после интенсивной мышечной работы и достигает наибольшей степени на следующий день после неё. Ригидность мышц от бездействия часто наблюдается при дегенеративных заболеваниях суставов; она длится обычно несколько минут. При ревматоидном артрите и подагре утренняя скованность длится 30 минут и более. Скованность также наблюдается при синдроме фибромиалгии и ревматической полимиалгии.

Болезненность, покраснение и местное повышение температуры легче всего обнаружить при общем обследовании, однако иногда больные сами сообщают об этих симптомах и показывают наиболее болезненные точки. Болезненность, покраснение и местное повышение температуры в области сустава наблюдаются при остром подагрическом артрите, гнойном артрите и ревматизме.

• Ко второй категории сопутствующих симптомов относят общие симптомы, такие, как лихорадка, озноб, усталость, анорексия, похудание и слабость. Общие симптомы часто наблюдаются при ревматоидном артрите, ревматическом и подагрическом артрите. Высокая температура и озноб характерны для гнойного артрита.
• В третью категорию входят симптомы, обнаруживаемые со стороны других органов и тканей, которые помогают понять природу заболевания.

Симптомы третьей категории:

• Эритема в виде бабочки на лице (системная красная волчанка)
• В виде чешуйчатого шелушения и изъеденности ногтей при псориазе (псориатический артрит)
• В виде рассеянных кожных элементов в виде папул, пустул или везикул на гиперемированном основании (гонококковый артрит)
• В виде разрастающегося эритематозного пятна в начале заболевания (болезнь Лайма)
• В виде крапивницы (сывороточная болезнь, реакции на лекарственные препараты)
• В виде эрозий или шелушения на половом члене и папул, покрытых корочкой, на подошвах и ладонях (синдром Рейтера, который включает в себя также артрит, уретрит и конъюнктивит)
• В виде макулопапулярной сыпи при коревой краснухе (артрит при коревой краснухе)
• В виде "барабанных палочек" (гипертрофическая остеоартропатия)
• Гиперемия глаз, жжение и зуд в глазах (конъюнктивит) (синдром Рейтера)
• Острая боль в горле, предшествующая артриту (острая ревматическая атака или гонококковый артрит)
• Поносы и боль в животе (артрит при язвенном колите или гранулёматозном (регионарном) энтерите (болезнь Крона))
• Симптомы уретрита (синдром Рейтера или, возможно, гонококковый артрит)

Боль в пояснице. Даже если больной отрицает наличие суставной боли, спросите, нет ли у него боли в спине, которая является довольно распространённым симптомом. Чтобы получить полное представление о суставной боли, пользуйтесь обычной схемой опроса. Если боль иррадирует в ноги, выясните, нет ли у больного ощущения онемения, покалывания или слабости в ногах. См. табл. Боль в пояснице. Ощущение онемения, покалывания или слабости в ногах, сопровождающее боль в спине, свидетельствует о поражении нервных корешков.

Боль в области шеи также частый симптом. Для его детализации придерживайтесь схемы. Если боль хроническая, то обратите внимание на возможное наличие симптомов сдавления спинного мозга мышечной слабости, потери чувствительности, а также характерного для поздней стадии нарушения контроля функций мочевого пузыря и прямой кишки. См. табл. Боль в шее.