Дисфагия представляет собой затруднение глотания, при котором у больного появляется ощущение, что пища застряла и "не может пройти вниз". Ощущение комка в горле или за грудиной, не связанное с глотанием, не является дисфагией. Причиной дисфагии могут быть заболевания пищевода или затруднение прохождения пищи из полости рта в пищевод. Дисфагия, обусловленная нарушением прохождения пищи в пищевод и заболеваниями пищевода, рассмотрена в табл. Дисфагия.

Попросите больного показать место, в котором он ощущает комок. Если больной показывает на грудь, то причиной дисфагии является заболевание пищевода, если же на горло, то причиной могут быть как заболевания пищевода, так и нарушение прохождения пищи в пищевод.

Время появления дисфагии и её динамика имеют большое значение для установления причины. Выясните, появляется ли дисфагия периодически или она носит постоянный характер, прогрессирует ли она и как быстро.

Выясните, от какой пищи она усиливается: от твёрдой, мягкой или жидкой, холодной или горячей, изменился ли характер дисфагии, имеются ли какие-либо сопутствующие симптомы. Дисфагия, возникающая только при приёме пищи, является признаком механического сужения пищевода. Если же она возникает как при еде, так и при питье, то это свидетельствует о спазме пищевода.

Одинофагия — боль при глотании. Боль может быть острой, жгучей, свидетельствующей о воспалении слизистой оболочки пищевода, и сжимающей, появляющейся при поражении мышечной ткани. Одинофагия вовсе не предполагает наличия дисфагии, хотя эти два симптома могут сочетаться. К причинам воспаления слизистой оболочки пищевода относятся рефлюкс-эзофагит и инфекции, такие, как герпес и кандидоз.

Диспепсия довольно частый симптом, обусловленный нарушением пищеварения. Однако больные нередко понимают под диспепсией другие расстройства. Поэтому выясните сначала, что именно больной имеет в виду. Это может оказаться:

Изжога, проявляющаяся как ощущение жжения и жара за грудиной, которое может распространяться от эпигастрия до шеи. Частая причина изжоги заболевания пищевода и желудка. Если изжога достигает значительной интенсивности, то это может вызвать как у врача, так и у больного подозрение на заболевание сердца.

Изжога возникает в результате рефлюкса кислого содержимого желудка в пищевод. Если изжога имеет хроническое течение, то это свидетельствует в пользу рефлюкс-эзофагита. См. табл. Боль в груди.

Метеоризм, который проявляется частой отрыжкой, вздутием живота или отхождением газов. Выясните, вызываются ли эти явления приёмом какой-либо конкретной пищи, в частности молока или молочных продуктов (недостаточность лактазы в кишечнике обычно вызывает образование газов после приёма молока или молочных продуктов). В норме у человека в течение суток из кишечника отходит примерно 600 мл газов.

Поступление воздуха в желудок при глотании (аэрофагия), которое вызывает отрыжку, наблюдается и в норме и не сопровождается вздутием живота или чрезмерным отхождением газов из кишечника. Имейте в виду возможность приёма пищи, способствующей газообразованию (например, бобов), недостаточности лактазы в кишечнике и синдрома "раздражённой толстой кишки".

Боль в животе Анализ боли в животе требует знания возможных механизмов её возникновения и клинических проявлений. Различают три вида боли в животе: висцеральная, париетальная и отражённая.

Висцеральная боль возникает в результате спастических сокращений или перерастяжения полых органов, таких, как кишечник и жёлчные протоки. Боль в паренхиматозных органах появляется при перерастяжении их капсулы. Висцеральная боль не имеет чёткой локализации, но чаще ощущается больным в области срединной линии на уровне, обычно соответствующем расположению поражённого органа. Схематически наиболее типичная локализация висцеральной боли показана на рисунке.

По своему характеру висцеральная боль может быть тупой, жгучей, сжимающей или раздирающей. Интенсивная боль может сопровождаться чрезмерным потоотделением, бледностью, тошнотой, рвотой, беспокойством.

Париетальная боль обусловлена воспалением пристеночной брюшины. Боль носит постоянный, ноющий характер, по интенсивности может превосходить висцеральную и имеет более чёткую локализацию, соответствующую поражённому участку брюшины. Она усиливается при движениях больного, при кашле, поэтому больные, испытывающие париетальную боль, предпочитают лежать и не двигаться.

Отражённая боль локализуется на том или ином отдалении от зон, соответствующих вегетативной и сегментарной иннервации поражённого органа. Отражённая боль возникает в результате иррадиации или перемещения боли из места её первичной локализации по достижении ею значительной интенсивности. Отражённая боль может ощущаться как поверхностная или глубокая. Она обычно имеет чёткую локализацию. Боль, исходящая из двенадцатиперстной кишки или поджелудочной железы, может отдавать в спину. Боль, обусловленная поражением жёлчных путей, иррадиирует в правое плечо или правую лопатку. Боль может иррадиировать в живот при заболеваниях органов грудной клетки, позвоночника или таза. Боль при плеврите или остром инфаркте миокарда может иррадиировать в верхние отделы живота.

После того как больной описал вам свои ощущения, попросите его показать, где именно локализуется боль. Если этому мешает одежда больного, то уточните это при осмотре. Выясните, в каком месте началась боль и меняет ли она свою локализацию. См. табл. Боль в животе.

Выясните характер боли. Если больной затрудняется описать её, помогите ему вопросом "Носит ли боль ноющий, сжимающий, жгучий, раздирающий характер?" Сжимающая боль (колика) обычно указывает на нарушение перистальтики.

Какова интенсивность боли? Является ли она невыносимой? Влияет ли она на работоспособность (снижает ли она активность больного)? Вынуждает ли она больного лечь? Выяснив интенсивность боли, вы можете составить представление об отношении больного к ней, о влиянии её на его повседневную активность, но не о её причине. Болевой порог с возрастом повышается.

Временные характеристики боли могут существенно помочь диагностике. Началась ли боль внезапно или постепенно? Когда она началась? Как долго она длилась? Какова суточная, недельная или месячная динамика боли? Имеем ли мы дело с острым или хроническим заболеванием или это рецидив когда-то перенесённого заболевания?

Что усугубляет или облегчает боль, влияют ли на неё приём пищи, анатацидов, алкоголя, лекарственных препаратов, эмоциональное напряжение, а также положение тела? Связана ли боль с дефекацией, мочеиспусканием, менструациями? Появление ощущения дискомфорта в животе при употреблении молока характерно для недостаточности лактазы в кишечнике.

Анорексия представляет собой снижение или потерю аппетита. Не путайте её с непереносимостью некоторых пищевых продуктов или нежеланием есть из страха вызвать боль или ощущение дискомфорта в животе. В процессе опроса следует выяснить, не нарушен ли у больного аппетит.

Тошноту больные часто описывают как "расстройство желудка". Она может сопровождаться позывами к рвоте или рвотой. Позывы к рвоте представляют собой спастические сокращения мышц грудной клетки и диафрагмы, которые могут привести к рвоте энергичному изгнанию содержимого желудка через рот.

Анорексия, тошнота и рвота часто сопровождают заболевания желудочно-кишечного тракта, но могут наблюдаться и при беременности, приёме некоторых препаратов, диабетическом ацидозе, надпочечниковой недостаточности, гиперкальциемии, уремии, болезнях печени, сильных переживаниях и нервно-психической анорексии и булимии (в последних двух случаях тошнота отсутствует).

Отрыжка представляет собой забрасывание желудочного содержимого в рот, не сопровождающееся тошнотой и позывами к рвоте. Отрыжка может наблюдаться при стенозе пищевода или недостаточности желудочно-пищеводного сфинктера.

Рвота. Выясните характер содержимого желудка при рвоте и отрыжке и при возможности осмотрите его сами. Обратите внимание на его цвет, запах, количество и особенно на наличие крови. Желудочный сок обычно светлый и может содержать слизь, а также незначительное количество желтоватой или зеленоватой жёлчи. Бурые или тёмные рвотные массы в виде кофейной гущи свидетельствуют о желудочно-кишечном кровотечении. Тёмный цвет рвотных масс объясняется изменением крови под влиянием кислого желудочного сока. Наличие такой изменённой или алой крови в рвотных массах выделяют как симптом кровавой рвоты. Частыми причинами кровавой рвоты являются кровотечения из язв желудка или двенадцатиперстной кишки, варикозных вен пищевода и желудка, гастрит. Каловый запах от рвотных масс свидетельствует о кишечной непроходимости. Следует быть внимательными в отношении возможных осложнений рвоты, таких, как аспирация рвотных масс (особенно у пожилых и ослабленных больных и больных в состоянии медикаментозного сна и алкогольного опьянения), обезвоживание, нарушение электролитного баланса (после многократной рвоты) или анемия. Тяжесть симптомов кровопотери (головокружение, слабость, обморок) зависит от скорости кровотечения и количества теряемой крови. Они обычно появляются при кровопотере более 500 мл.

Для оценки функции толстой кишки начните с направляющих вопросов: "Как функционирует ваш кишечник? Как часто вы ходите в туалет? Испытываете ли вы при этом какие-либо трудности? Изменилась ли у вас за последнее время функция кишечника?" Частота стула в норме колеблется от 3 раз в день до 2 раз в неделю. Выясните, обращал ли больной внимание на кал? Как он выглядит? Спросите, какого цвета кал и не был ли он чёрным (мелена), бывает ли в кале алая кровь (гематохезис). В случае мелены или кровянистого стула выясните, как давно больной заметил их, как часто они повторялись. При наличии алой крови уточните её количество. Представлен ли стул кровью или каловыми массами, смешанными с кровью, или же кровь присутствует в виде пятен на поверхности оформленного кала? Остаётся ли кровь на туалетной бумаге? См. табл. Мелена и кровянистый стул.

Запор. Представление о поносе и запорах у больных различное. Поэтому когда больной жалуется на понос или запоры, уточните, что он понимает под этим. Имеет ли он в виду урежение стула, жёсткий или даже болезненный стул, необходимость чрезмерно тужиться, ощущение неполного опорожнения кишечника или давления в прямой кишке? Как выглядит кал? Какими лекарственными средствами больной пробовал лечиться? Как представляет себе больной нормальный стул? Стойкие запоры наблюдаются при нарушении проходимости кишечника. См. табл. Запоры.

Понос представляет собой значительное учащение стула с неоформленными или жидкими каловыми массами. Выясните частоту стула, обильный он или скудный. Обильный жидкий стул является признаком поражения тонкой кишки и проксимального отдела толстой кишки, частый стул с позывами к дефекации наблюдается при патологии дистальных отделов толстой кишки и прямой кишки.

Каковы консистенция кала (кашицеобразная или жидкая), его цвет, запах? Содержат ли каловые массы непереваренный жир, имеют ли они пенистый вид, держатся ли на поверхности воды (из-за чрезмерного содержания газа)? Имеются ли в каловых массах слизь, гной, кровь?

Обильные зловонные пенистые каловые массы, содержащие непереваренный жир, наблюдаются при стеаторее, обусловленной нарушением всасывания в желудочно-кишечном тракте. Выясните, когда возник понос, имеете ли вы дело с острым или хроническим заболеванием или это рецидив когда-то перенесённого заболевания. Вынужден ли бывает больной просыпаться среди ночи из-за поноса? Ночной понос обычно является признаком органической патологии. Что усиливает или уменьшает понос? Испытывает ли больной облегчение после стула или его продолжают беспокоить ложные позывы (тенезмы)?

Облегчение после стула и отхождения газов наблюдается при заболеваниях дистальных отделов толстой кишки и прямой кишки. Тенезмы обычно обусловлены поражением прямой кишки, особенно области анального сфинктера. При каких обстоятельствах возник понос во время путешествия, на фоне сильных переживаний, приёма лекарственных препаратов? Не было ли аналогичных симптомов у членов семьи больного или его попутчика? Какими ещё симптомами сопровождался понос?

Желтуха представляет собой желтушное окрашивание кожи, склер, вызванное повышенным содержанием в крови билирубина жёлчного пигмента, который образуется главным образом при распаде гемоглобина. В норме клетки печени улавливают этот билирубин, связывают его (конъюгируют), в результате чего он становится водорастворимым, и выделяют с жёлчью. В норме жёлчь беспрепятственно попадает в двенадцатиперстную кишку. В основе желтухи могут лежать внутрипечёночные и внепечёночные механизмы. К внутрипечёночным механизмам относятся:

1. Повышенное образование билирубина.
2. Нарушение способности гепатоцитов улавливать билирубин.
3. Нарушение способности гепатоцитов конъюгировать билирубин.
4. Нарушение процесса выделения конъюгированного билирубина с жёлчью, в результате чего часть его попадает обратно в кровь.

Это может иметь место при:

• Гепатоцеллюлярной (паренхиматозной) желтухе в результате поражения гепатоцитов.
• Застое жёлчи (холестатическая желтуха) при нарушении процесса экскреции в результате повреждения гепатоцитов или внутрипечёночных жёлчных протоков.

При желтухе, обусловленной первыми тремя механизмами, в крови содержится в основном конъюгированный билирубин. Причинами желтухи могут быть также гемолитическая анемия и синдром Жильбера. Когда нарушается экскреция билирубина, в крови повышается в основном содержание конъюгированного билирубина. Причины:

• Вирусный гипатит, цирроз печени.
• Холестаз, вызванный приёмом пероральных противозачаточных средств, метилтестостерона, хлорпромазина, или билиарный цирроз.

В основе желтухи, обусловленной внепечёночными механизмами, лежит обструкция внепечёночных жёлчных протоков, закупорка общего жёлчного протока жёлчными камнями или опухолью головки поджелудочной железы.

При опросе больного с желтухой особое внимание следует уделить сопутствующим симптомам и обстоятельствам, при которых развилась желтуха. Какой цвет имела моча в начале заболевания? Какой цвет имеет сейчас? Когда в крови повышается содержание конъюгированного билирубина, он попадает в мочу, окрашивая её в желтовато-коричневый или кирпично-красный цвет. Неконъюгированный билирубин не экскретируется с мочой. Тёмный цвет мочи, обусловленный наличием в ней билирубина, указывает на нарушение его экскреции в желудочно-кишечный тракт.

Спросите у больного, какого цвета у него кал. Когда экскреция жёлчи в кишечник полностью нарушена, кал становится белёсым или серым ахоличным, т.е. не содержащим жёлчных пигментов. Ахоличный стул частый признак механической желтухи; быстро проходящий ахоличный стул может иметь место и при вирусном гепатите.

Имеется ли у больного кожный зуд? Зуд указывает на холестатическую или механическую желтуху. Сопровождается ли желтуха болью? Каков её характер? Бывали ли в прошлом эпизоды боли? Является ли боль тупой (перерастяжение печёночной капсулы), постоянной (рак поджелудочной железы), коликообразной? Выясните наличие факторов, увеличивающих риск возникновения или усугубления заболеваний печени, таких, как:

1. Гепатит. Антисанитарные условия; контакты с желтушными больными; половые контакты с носителями гепатита В; инъекции нестерильными шприцами и иглами; гемотрансфузии; гемодиализ.
2. Цирроз и другие заболевания печени, связанные со злоупотреблением алкоголем.
3. Токсическое поражение печени, например, лекарственными препаратами или промышленными ядами.
4. Заболевания жёлчного пузыря и их осложнения. Операции на жёлчном пузыре и жёлчных протоках могут привести к обструкции последних.
5. Наследственные заболевания (см. раздел "Семейный анамнез").