Боль и ощущение дискомфорта в груди часто заставляют заподозрить заболевание сердца, однако они нередко бывают вызваны и другими причинами. См. табл. Боль в груди.

Основным источником боли в груди являются:

• Миокард (инфаркт миокарда, стенокардия)
• Аорта (расслаивающая аневризма)
• Трахея и крупные бронхи (трахеобронхит)
• Пристеночная плевра, перикард (плеврит, перикардит)
• Пищевод (рефлюкс-эзофагит, эзофагоспазм)
• Грудная стенка — рёбра, мышцы и кожа (рёберный хондрит, опоясывающий лишай)
• Анатомические образования, расположенные вне грудной клетки: шея, жёлчный пузырь и желудок (жёлчная колика, шейный остеохондроз)

Лёгочная ткань не имеет болевых рецепторов, и если, например, при пневмонии и инфаркте лёгкого появляется боль, то её причиной обычно является воспаление пристеночной плевры. Боль может быть обусловлена и напряжением мышц грудной клетки во время кашля. Болевых рецепторов в перикарде мало, и боль при перикардите обычно появляется при распространении воспаления на соседний участок пристеночной плевры. Боль в груди часто сопровождает тревожные состояния, однако причина этого явления не установлена. Тревога самая частая причина боли в груди у детей. Из органических заболеваний боль в груди чаще всего вызывает рёберный хондрит.

Ваши первые вопросы должны носить по возможности общий характер: "Испытываете ли вы чувство дискомфорта или неприятные ощущения в груди?" Когда вы приступаете к детализации жалоб, попросите больного показать, где именно локализуются неприятные ощущения, и обратите внимание на жесты, к которым он прибегает для описания своих симптомов. Все семь признаков этого симптома могут помочь при дифференциальной диагностике причин, вызывающих боль в груди.

Если больной водит сжатой в кулак кистью по грудине, то это свидетельствует о стенокардии, если же он указывает пальцем на ограниченный участок грудной стенки, где, по его мнению, расположено сердце, то причина боли скорее всего с ним не связана. Если больной водит рукой от эпигастрия к шее, то это свидетельствует об изжоге.

Сердцебиение — симптом, при котором больные чувствуют сердечные сокращения, испытывая при этом тягостные ощущения. Описывая их, больные часто говорят о сердце, что оно "замирает", "колотится", "скачет", "подпрыгивает", "трепещет". Сердцебиение может быть следствием нарушения ритма сердца, быстрого ускорения или замедления его, увеличения силы сердечных сокращений, однако характер ощущений больного зависит также от порога восприятия. Сердцебиение не обязательно предполагает заболевание сердца, а такое серьёзное нарушение ритма сердца, как желудочковая тахикардия, часто не сопровождается сердцебиением. Эпизодическое "подпрыгивание" или "кувыркание" сердца наблюдается при экстрасистолии, мерцательной аритмии. Внезапные начало и прекращение сердцебиения характерны для пароксизмальной тахикардии. Синусовая тахикардия начинается и прекращается более постепенно.

Если больной не понимает прямого вопроса о наличии у него эпизодов сердцебиения, то сформулируйте его иначе, например: "Ощущаете ли вы иногда сокращения своего сердца? Как именно?" Попросите больного отстучать пальцем ритм сердца. Выясните частоту сердечных сокращений, их ритмичность во время эпизодов сердцебиения, продолжительность последних, имеют ли эти эпизоды внезапное начало и конец. См. табл. Ритм и частота сердечных сокращений и Некоторые примеры неправильного ритма, в которых приведены особенности ритмов сердца. Быстрый правильный ритм с ЧСС до 120 в минуту характерен для синусовой тахикардии. При необходимости вы можете показать больным, как определить частоту пульса, если опять возникнет сердцебиение.

Одышка (диспноэ) представляет собой неприятное ощущение затруднённого дыхания. Заметные со стороны учащение и углубление дыхания не обязательно предполагают возникновение указанных ощущений. Диспноэ обычно появляется при заболеваниях сердца и лёгких, оно часто сопровождает тревожные состояния. См. табл. Одышка.

Спросите больного, испытывает ли он затруднение дыхания. Больные могут описывать этот симптом как "нехватку дыхания", "чувство удушья", "нехватку воздуха", "невозможность вдохнуть полной грудью". Выясните, когда появляется этот симптом в покое или при нагрузке, и какая нагрузка вызывает одышку. Различия в возрасте, массе тела больных, степени их тренированности не позволяют составить количественные критерии одышки, но всё же постарайтесь определить её тяжесть, исходя из повседневной активности больного. Как одышка повлияла на повседневную активность больного? Тщательно выясните время и обстоятельства появления одышки, наличие сопутствующих симптомов, факторы, усугубляющие или облегчающие её. Эпизодическая одышка в покое, а также при физической нагрузке характерна для тревожных состояний, сопровождающихся гипервентиляцией. Больные часто жалуются на невозможность вдохнуть полной грудью. У них часто можно наблюдать глубокие вздохи.

Ортопноэ — одышка, которая появляется в горизонтальном положении больного и уменьшается в положении сидя. Больной предпочитает спать сидя. Следует, однако, удостовериться в том, что больной спит сидя из-за диспноэ, а не по другим причинам. Ортопноэ характерно для левожелудочковой недостаточности или митрального стеноза, но может наблюдаться и при обструктивных заболеваниях лёгких.

Пароксизмальная ночная одышка возникает остро после 1-2 часов сна и проявляется ортопноэ. Больной обычно вынужден бывает сесть или встать, открыть окно из-за чувства нехватки воздуха. Одышка может сопровождаться кашлем или свистящим дыханием. Приступ одышки обычно проходит без лечения, но может вновь возникнуть в последующие дни примерно в то же время. Пароксизмальная ночная одышка характерна для левожелудочковой недостаточности. Её следует дифференцировать от ночных приступов бронхиальной астмы.

Сухие хрипы — "музыкальные" дыхательные шумы, которые иногда можно слышать на расстоянии. Сухие хрипы появляется при частичной обструкции дыхательных путей.

Отёк представляет собой накопление избыточного количества жидкости в интерстициальном пространстве, что приводит к набуханию тканей. Причины отёков различны. Выясните время и периодичность возникновения отёков, их локализацию, связь с чрезмерным потреблением жидкости или соли, с соматическим заболеванием? Прежде чем отёк становится видимым, в организме обычно задерживается несколько литров жидкости. Поэтому следует рекомендовать больным, склонным к отёкам, ежедневно по утрам взвешиваться. См. табл. Механизмы развития отёков.

Ортостатинеский отёк, если больной не прикован к постели, появляется в нижних частях тела на стопах и голенях (причины заболевания сердца и периферических сосудов). Отёчность век и кистей, если она сочетается с отёком других частей тела, наблюдается при заболеваниях почек и гипоальбуминемии. Увеличение размера талии может быть признаком асцита.

Кашель частый симптом, обычно он возникает как рефлекторная реакция на раздражение рецепторов, расположенных в гортани, трахее и крупных бронхах. Этими раздражителями могут быть как внешние факторы, такие, как пыль, инородное тело и даже холодный или горячий воздух, так и внутренние слизь, гной, кровь. Воспаление слизистой оболочки дыхательных путей, сдавление или растяжение бронхов опухолью или перибронхиальными лимфатическими узлами также может вызывать кашель. См. табл. Кашель и кровохарканье. Причиной кашля может быть патология сердечно-сосудистой системы. Кашель важный симптом недостаточности левых отделов сердца.

Можно начать с вопроса "Вы кашляете?", хотя для некоторых пациентов, особенно курящих, утренний кашель становится настолько привычным, что они о нём не упоминают. Далее можно продолжить, спросив: "Вам приходится откашливаться по утрам?" и "Курение вызывает у вас кашель?" Выясните время появления кашля. Появился ли он недавно или беспокоит больного уже давно? Когда и как часто он кашляет? Носит ли кашель сезонный характер? Что усугубляет или облегчает его? Появились ли какие-либо изменения в характере кашля в случае его хронического течения?

Мокрота Слизистая мокрота бывает прозрачной, белой или серой. Гнойная мокрота имеет жёлтый или зеленоватый цвет. Слизисто-гнойная мокрота имеет особенности, присущие обоим видам. Значительное количество гнойной мокроты характерно для бронхоэктатической болезни и абсцесса лёгких.

Выясните, является ли кашель сухим или сопровождается отхождением мокроты. Постарайтесь выяснить количество выделяемой мокроты, её цвет, запах, консистенцию. Многие больные затрудняются определить количество мокроты. Составить представление о нём можно, задав вопрос: "Сколько мокроты, по-вашему, вы отхаркиваете за сутки ложку, четверть стакана, полстакана или стакан?" Если больной кашляет в вашем присутствии, предложите ему салфетку и попросите сплюнуть в неё мокроту. Желательно получить мокроту при глубоком кашле. Симптомы, сопровождающие кашель, нередко позволяют установить его причину.

Кровохарканье представляет собой выделение крови с кашлем. Количество крови при этом может колебаться от незначительного (наличие прожилок крови в мокроте) до весьма значительного (профузное кровотечение). Выясните, было ли у больного кровохарканье, и постарайтесь уточнить количество крови, выделяемой с мокротой. Далее выясните обстоятельства, при которых появилось кровохарканье, и сопутствующие симптомы. См. табл. Кашель и кровохарканье. Кровохарканье чрезвычайно редкий симптом у детей и подростков и наблюдается в основном при муковисцидозе.

При опросе и обследовании выясните источник кровотечения. Если кровь или кровянистые выделения появляются без кашля, то источником скорее всего является полость рта или глотка. Если выделения срыгиваются или появляются при рвоте, то источник их расположен в желудочно-кишечном тракте. Однако следует учесть, что иногда кровь из желудка или носоглотки может аспирироваться и затем отхаркиваться с кашлем. При желудочно-кишечном кровотечении кровь бывает более тёмной, чем при кровотечении из дыхательных путей, и может содержать частицы пищи.