В зависимости от возраста и семейного положения больного меняются ваши возможности опроса больного и вам приходится вносить изменения в стиль опроса.

Беседа с родителями. Для выяснения анамнеза детей до 5 лет вы получаете все или почти все сведения от третьего лица от одного из родителей или опекуна. Педиатры обычно опрашивают как родителей, так и ребёнка. Это даёт возможность наблюдать за родителями и ребёнком. При этом вы можете понять их взаимоотношения, а также отношения между родителями, отвлечь ребёнка, помочь ему преодолеть страх и спокойно перейти от опроса к осмотру.

Однако опрос родителей в присутствии ребёнка имеет и свои недостатки. Анамнез может оказаться неполным и менее точным, чем если бы вы опрашивали только родителей. Если разговор на деликатные темы из-за присутствия ребёнка в полной мере невозможен, то вам потребуется опросить родителей позже (часто в конце посещения, когда ребёнок выйдет из комнаты), чтобы получить недостающие сведения или что-либо уточнить.

Методика беседы с родителями во многом похожа на то, как ведётся опрос взрослых больных, однако имеются и некоторые особенности. Когда родители описывают имеющиеся у ребёнка симптомы, они делают это необъективно, внося свои предположения, чувства, оценки. Например, родители могут считать, что хронический кашель у ребёнка является следствием частых простуд, а не проявлением бронхиальной астмы; они могут переживать из-за плохой успеваемости ребёнка в школе, видя причину не в том, что он не способен учиться, а в том, что учитель его слишком загружает. Или, считая своего ребёнка исключительным, они могут снисходительно относиться к его социально неадекватному поведению. Родителям кажется, что они всё делают правильно. Когда вы расспрашиваете мать о здоровье ребёнка, вы в некотором смысле даёте ей оценку как матери, поэтому оценивать её ответы следует в этом контексте. Стараясь справиться с проблемами своего ребёнка, родители нуждаются в помощи врача, который поддержал бы их, а не упрекнул. Комментарии вроде "Почему вы не привели его раньше?" или "Вам не надо было этого делать!" не способствуют взаимопониманию между врачом и родителями заболевшего ребёнка.

Спрашивая о ребёнке, желательно называть его по имени, а не употреблять слова "он", "она", "ребёнок". Если семейное положение матери сразу не удаётся выяснить, то, чтобы её не смутить, спрашивая об отце, лучше задать вопрос "Здоров ли отец Марии?", а не "Ваш муж здоров?". Обращайтесь к родителям как "господин Н.", "госпожа Н.", а не по имени или "мама" или "папа". По имени можно обращаться только с разрешения родителей, когда вы знакомы довольно долго. Вместе с тем будьте готовы и к возможному обращению родителей к вам по имени.

При опросе больных наводящие вопросы более эффективны, чем прямые. Однако когда ваш разговор касается психологических проблем, то уместны прямые откровенные вопросы, так как родители редко начинают говорить на подобные темы сами, даже если вы предоставляете им такую возможность, задавая наводящие вопросы.

Наконец, вам предстоит выяснить, связана ли основная жалоба с истинной причиной обращения. Жалоба эта может служить как бы "входным билетом" для лечения, позволяющим родителям прикрывать истинную причину своего обращения, которую они не считают "уважительной". Постарайтесь создать атмосферу, которая позволит родителям высказать вам свои тревоги и опасения. Для облегчения беседы можете задавать соответствующие ситуации вопросы: "Имеются ли у Джонни другие расстройства, о которых вы хотели бы сообщить мне? Какую помощь вы надеялись получить, когда сегодня шли сюда? Что бы вы хотели, чтобы я вам пояснил относительно Джонни? Может быть, вы хотите поговорить со мной и о других детях или о своём супруге?".

Беседа с ребёнком. Дети в возрасте 5 лет и старше при составлении истории болезни могут сделать существенные дополнения и более точно, чем родители, описать имеющиеся симптомы и своё отношение к ним. Иногда вы можете уточнить полученные вами сведения, опросив ребёнка без родителей. Обычно лучше всего начать опрос с обсуждения интересных, "нестрашных" вещей (например, как прошли занятия в школе, какая красивая футболка на нём надета). Желательно вести беседу неформально, ласково, проявляя интерес к ребёнку.

После этого простыми наводящими вопросами, заданными в непринуждённой форме, попытайтесь выяснить у ребёнка, что его беспокоит:

• Твоя мама рассказала мне, что у тебя очень болит живот. Расскажи мне об этом сам, опиши эту боль.
• Часто ли ты пропускаешь занятия в школе? Что может облегчить боль? Как по-твоему, что её вызывает?
• Вопросы можно задавать и для выяснения субъективной оценки ребёнком имеющихся у него симптомов: Покажи мне, где именно болит. Эта боль тупая или напоминает укол иголкой? Боль находится в одном месте или она перемещается? От болей у тебя появляется рвота?

Беседа с подростками. Взрослые, беседуя с подростками, часто испытывают трудности и разочарование, потому что ответы подростков по форме часто "невзрослые" и могут казаться пренебрежительными и немногословными. Однако это не всегда так. Подростки, как и большинство людей, настроены дружелюбно ко всем, кто проявляет искренний интерес к ним не как к "случаю", а как к человеку. И если вы хотите, чтобы беседа оказалась эффективной, этот интерес следует проявить с самого начала. Подростки склонны к откровенности, когда опрос касается их самих, а не их проблем. Поэтому лучше всего начать опрос подростка неформальной непринуждённой беседой о его друзьях, школе, увлечениях, семье.

Подростки обращаются к врачу по своей инициативе или по настоянию или совету родителей. Они могут прийти самостоятельно или с кем-либо из родителей. В последнем случае родителям и подростку следует объяснить, что при оказании медицинской помощи подросткам требуется определённая конфиденциальность. Побеседуйте с подростком наедине, после того как вы опросили родителей. Конфиденциальность основана не на "хранении секретов", а на взаимном уважении. Если возникает необходимость ради самого подростка или ещё кого-нибудь поделиться конфиденциальной информацией, то подросток должен знать об этом.

Некоторые приёмы, способствующие налаживанию разговора со взрослым больным, неприемлемы при общении с подростком. Так, при опросе подростков с ещё не сформировавшейся мыслительной сферой следует избегать рефлексии, так как она требует определённых навыков мышления, которыми они ещё не владеют. К молчанию как приёму, побуждающему больного говорить, прибегать не стоит, так как у подростков ещё нет достаточной уверенности в себе, чтобы реагировать на такую форму поощрения. Конфронтация (противопоставление) может вызвать у подростка беспокойство и нежелание говорить; так же обстоит дело и с вопросами, касающимися чувств подростка, которому разговор на эту тему со взрослыми даётся с большим трудом.

Эти предостережения не должны удерживать вас от разговора с подростком. В большинстве случаев, создав дружескую и неформальную атмосферу, удаётся расположить к себе подростка и вызвать его на разговор. Вы добьётесь больших успехов, если будете держаться естественно и сообразно своему возрасту.

Больные пожилого возраста также имеют особенности, которые могут как облегчить, так и затруднить общение с ними. У них могут быть снижены слух, зрение, реакции. Они часто страдают хроническими заболеваниями, которые причиняют им неудобства, ограничивают подвижность. Пожилые больные могут не говорить о своих симптомах одни из боязни сказать об этом вслух, другие из опасения увеличить стоимость лечения или из желания избежать неудобств, связанных с диагностическими и лечебными процедурами. Третьи могут принимать имеющиеся у них симптомы за проявление старости или просто забыть о них.

Пожилые больные рассказывают о себе медленнее, чем молодые. Предоставьте им больше времени для ответов на ваши вопросы. Говорите медленно и негромко. Желательно разговаривать в уютном тихом помещении, где вас ничто не отвлекает. Не пытайтесь завершить всё за один раз. Несколько бесед могут оказаться менее утомительными и более продуктивными.

Достигнув средних лет, люди всё больше осознают свой возраст. Они начинают измерять свою жизнь не прожитыми годами, а тем, сколько им осталось прожить. Они склонны вспоминать прошлое, размышлять о прежних радостях, сожалениях, конфликтах. Слушая рассказ больного о своей жизни, вы можете лучше понять его и помочь преодолеть болезненные переживания.

Хотя обобщения в отношении пожилых людей и целесообразны, они могут явиться причиной вашего стереотипного поведения, воспрепятствовать пониманию вами их индивидуальности. Попытайтесь выяснить прошлый опыт больного и его устремления. Узнайте, как он справлялся с приступами болезни в прошлом. Поскольку он может и в настоящей ситуации вести себя по-прежнему, это знание поможет вам сориентироваться. Уточните, как больной расценивает своё состояние и как относится к себе, к своему возрасту. "Расскажите мне, пожалуйста, что вас больше всего радует, что беспокоит, что бы вы изменили в своей жизни, если бы могли?"

У пожилых людей, а также у всех страдающих хроническими заболеваниями, следует выяснить, нуждаются ли они в посторонней помощи в повседневной жизни, как они ходят, едят, одеваются, следят за собой, пользуются ванной и туалетом; жалуются ли они на недержание мочи или кала, частые падения; пользуются ли телефоном, ходят ли за покупками, в прачечную, готовят ли еду, ведут ли хозяйство, водят ли машину или пользуются другими транспортными средствами, ведут ли финансовые дела, такие, как оплата счетов; трудно ли им подниматься по лестнице; далеко ли магазин, банк; беспокоит ли их собственная безопасность и кто может помочь им. Это позволит вам лучше понять и лечить их и, кроме того, даст возможность оценивать состояние больного в динамике.