Хотя раздел "История настоящего заболевания" представляет собой наиболее важную часть истории болезни, ценные сведения содержатся и в её последующих разделах. В большинстве из них прямые вопросы являются вашим основным методом. Однако будьте внимательны, не пропустите важной информации, касающейся как соматической, так и эмоциональной сферы, будьте готовы перейти при необходимости к косвенным вопросам. Например, собирая семейный анамнез, вы можете расспросить о смерти родителей или болезни детей. Это благоприятная возможность выяснить, как повлияли эти обстоятельства на больного ("Как вы пережили это?" или "Как сильны были ваши переживания?"). Описание органов и систем может потребовать такого же подробного исчерпывающего исследования, как и история настоящего заболевания. Сохраняйте при этом гибкость.

Сбор сведений, касающихся деликатных сторон жизни больного. Студенты всегда испытывают затруднения в беседе с больным-на деликатные, эмоциональные темы. Поначалу список таких вопросов может быть длинным и включать в себя сексуальную активность, отношение к смерти, финансовые заботы, проблемы, затрагивающие расовую и этническую принадлежность больных, отношения в семье, семейные неурядицы, психические заболевания, физические недостатки, функции мочевыделительной системы и кишечника. Многие из вас могут чувствовать себя неловко при обсуждении некоторых из этих тем. Однако большинство из взрослых больных довольно легко отвечают на подобные вопросы, и вы можете выяснить важные обстоятельства, сыгравшие роль в возникновении болезни.

Имеется несколько способов избавиться от чувства неловкости в таких случаях: специальные курсы, чтение литературы вообще и по специальности в частности и приобретение собственного жизненного опыта. Используйте их все. Освойте несколько наводящих вопросов и запомните, какие ещё сведения помогут вам составить собственное мнение. По возможности прислушивайтесь к беседе с больными на подобные темы опытных врачей и затем пробуйте сами вести разговор с больным. И вы к своему удивлению обнаружите, что круг вопросов, при обсуждении которых вы чувствуете себя неловко, сужается.

Употребление алкоголя и наркотиков. Выяснение этого вопроса доставляет трудности многим врачам. В то же время болезненные симптомы часто непосредственно связаны с употреблением алкоголя и наркотиков, а привыкание к наркотикам может существенным образом повлиять на дальнейшее лечение. Осуждение больного не входит в ваши полномочия; вы должны (если больной того желает) собрать сведения, которые позволят правильно оценить состояние больного и составить план лечения. Ваше неосуждающее поведение может побудить больного поведать вам о своём пристрастии.

Вопросы относительно употребления алкоголя и наркотиков обычно задают после вопросов об употреблении кофе и табачных изделий. "Сколько спиртного вы употребляете?" хороший вопрос для начала беседы, так как он исключает однозначный ответ "да" или "нет", однако всё же позволяет выяснить, страдает ли больной алкоголизмом. Поэтому попробуйте задать ещё пару вопросов: "У вас были расстройства, вызванные употреблением спиртного?" и "Когда вы выпивали последний раз?". Положительный ответ на первый из вопросов и приём алкоголя в течение последних суток, как было показано по крайней мере в одном исследовании, позволяют предположить у больного алкоголизм.

Установить у больного алкоголизм могут помочь четыре вопроса, известные как вопросы CAGE. Аббревиатура CAGE образована от названия основного признака каждого из симптомов (желание напиться до "отключения", непереносимость критики, чувство вины, похмелье). При опросе вы можете изменить последовательность вопросов, но их суть менять не следует.

Вопросы CAGE

• Испытывали ли вы когда-либо непреодолимое желание напиться до "отключения"?
• Вызывает ли у вас раздражение критика по поводу употребления спиртного?
• Бывало ли так, что вы чувствовали себя виноватым из-за употребления спиртного?
• Приходилось ли вам утром принимать спиртное для устранения похмелья?

Два или более положительных ответа позволяют думать об алкоголизме. Они намечают также дальнейшее направление опроса. Если необходимо, спросите об эпизодах провалов памяти (потеря памяти на события во время опьянения), о несчастных случаях или травмах, полученных в состоянии опьянения, о потере работы, связанной со злоупотреблением алкоголем, супружеских неурядицах, аресте.

Вопросы об употреблении наркотиков задаются аналогичным образом: "Сколько марихуаны вы употребляете? Сколько кокаина? …героина? …других наркотиков? Как насчёт снотворных препаратов? …таблеток для похудания? …болеутоляющих?". И далее:

• Как вы чувствуете себя, когда принимаете наркотики?
• У вас были какие-либо реакции? Какие именно?
• Несчастные случаи, травмы или взятие под стражу, связанное с употреблением наркотиков? Неурядицы в семье и на работе?
• Вы пытались бросить наркотики?

Увидев отсутствие осуждения в вашем поведении и проявление участия, больные могут поведать вам о своём пристрастии. Иногда целесообразно расспросить об употреблении наркотиков друзьями и членами семьи больного ("Многие студенты сегодня прибегают к наркотикам. Как обстоит с этим у вас в школе? Употребляют ли их твои друзья?").

Физическое насилие. О физическом насилии, о котором его жертвы часто умалчивают, следует думать в следующих случаях:

• когда повреждение труднообъяснимо, не соответствует словам больного, скрывается им или вызывает у него замешательство;
• когда имеет место несвоевременное обращение за медицинской помощью;
• когда в анамнезе имеются указания на повторные "травмы" или "несчастные случаи";
• когда сам больной или его близкие страдают алкоголизмом или наркоманией.

Некоторые особенности в поведении человека, подвергшегося насилию, могут вызвать подозрение: он пытается перехватить инициативу в разговоре, не решается выйти из комнаты или выглядит необычно встревоженным и обеспокоенным. Удачно подобранные вопросы позволяют сопоставить то, что больной рассказал вам, с тем, что вы у него находите:

• Когда он приходит домой такой пьяный, он бьёт (избивает, истязает) вас или детей? Что он делает? Что делаете вы?
• Вы сказали, что часто спорите с мужем. Эти споры заканчивались дракой? У вас на груди и животе кровоподтёки. Вы можете рассказать, что случилось? Вас кто-нибудь ударил?
• Сказав, что это довольно распространённое явление, вы можете побудить больного рассказать о случившемся: "Многие женщины говорили мне, что дома их обижают и бьют. А как у вас?". Если вы подозреваете жестокое обращение с ребёнком, можете спросить: "Большинство родителей очень расстраиваются, когда их ребёнок плачет или капризничает. Как вы относитесь к своему ребёнку, когда он плачет? Что вы делаете, когда он не перестаёт плакать? Как вы наказываете своего ребёнка, когда он совершает какой-либо проступок? У вас был когда-нибудь страх того, что вы можете причинить боль своему ребёнку?".

Половая жизнь. Задавая вопросы о половой жизни, вы преследуете по крайней мере четыре цели. Во-первых, у многих больных имеются вопросы, связанные с половой жизнью и её расстройствами, которые они хотели бы обсудить со специалистом. Даже если они избегают касаться их при первом посещении, то позже, если вы затронете эту тему, они могут уже не стесняться говорить о ней. Во-вторых, с половой жизнью могут быть непосредственно связаны конкретные симптомы, которым следует уделить внимание. В-третьих, половые растройства иногда могут быть следствием приёма лекарств, и если их распознать, то можно вылечить больного. В-четвёртых, половая жизнь связана с риском нежелательного зачатия или заражения болезнями, передающимися половым путём, в том числе СПИДом, поэтому обсуждение этого аспекта имеет и профилактическое значение.

Вопросы о половой жизни могут иметь отношение к нескольким разделам истории болезни. Если основные жалобы больного связаны с заболеванием мочеполовой системы, то сведения о половой жизни включаются в раздел "История настоящего заболевания". Наличие у больного хронического недуга или серьёзных симптомов (например, боли или одышки) может вызвать расстройство половой функции. Обычный последовательный опрос больного подразумевает выяснение такого влияния не только на половую сферу, но и на другие стороны жизни больного. Чаще всего сведения о половой жизни берутся из раздела, посвящённого описанию органов и систем. Расположение этого раздела почти в конце истории болезни даёт вам возможность сначала установить с больным доверительные отношения.

Одно-два вступительных предложения часто могут настроить больного на разговор о вопросах, которые их тревожат ("Итак, для того чтобы разобраться в причине выделений и помочь вам, мне нужно задать вам несколько вопросов о вашей половой жизни"). Если больной не предъявлял жалоб, имеющих явное отношение к половой жизни, разговор можно начать иначе: "Я хотел бы задать вам несколько вопросов о вашей половой функции и половой жизни. Эти сведения помогут мне (нам) вылечить вас. Если хотите, я не буду записывать ваши ответы в историю болезни. Я могу начать?". Если больной не желает продолжать разговор, примите отказ и скажите ему, что вы всегда готовы с ним обсудить эти вопросы в будущем. С согласия больного задайте ему следующие вопросы:

1. "Вы живёте половой жизнью, т.е. вступали ли вы в половой контакт с кем-либо за последние несколько месяцев?". При положительном ответе перейдите сразу к вопросу 3.
2. "Вы жили в прошлом половой жизнью?". В случае отрицательного ответа задайте вопрос 8. Если же ответ утвердительный, то последовательно задайте вопросы 3, 4, 6 и 7 (поставьте вопросы 3, 4, и 7 в прошедшем времени). Затем продолжите, задав вопрос 8.
3. "Вы вступаете в половую связь с мужчинами, женщинами или и с теми и другими?"
4. "У вас несколько половых партнёров?" или "Сколько половых партнёров у вас было в течение последних 2 мес?"
5. Женщину в детородном возрасте, живущую половой жизнью, спрашивают: "Вы хотите забеременеть? Вы предохраняетесь от беременности каким-либо образом?".
6. "Вы боитесь заразиться СПИДом? Допускаете ли вы, что ваш партнёр мог вступить в половую связь с кем-либо другим, кто прибегал к внутривенным инъекциям наркотиков или страдал СПИДом или другой венерической болезнью?"
7. "Вы предпринимаете что-либо, чтобы избежать инфицирования?"
8. "У вас есть какие-либо нарушения половой функции?"

Заметьте, что в этих вопросах не затрагиваются семейное положение, сексуальное предпочтение или отношение к беременности или противозачаточным средствам. Выслушайте ответ больного и задайте дополнительный вопрос, как указано выше.

Смена темы в разговоре. Когда вы переходите от одного раздела истории болезни к другому, желательно использовать короткие связующие фразы вроде "Теперь я бы хотел спросить вас о вашем здоровье в прошлом" или "…о других ваших органах".

Посистемнее описание органов. Основная цель этого раздела не оставить без внимания какие-либо важные симптомы, особенно касающиеся тех сторон, которые вы ещё не затронули в беседе с больным о его недуге. Начинайте выяснение состояния той или иной системы или органа с обобщающего вопроса. Это поможет больному сконцентрировать внимание на предмете разговора, а вам при обсуждении каждой системы вести опрос от общего к частному. Иногда вы можете ограничиться одним этим вопросом. Например:

• Как у вас со слухом, не жалуетесь ли вы на уши?
• А как у вас с лёгкими, с дыханием?
• Вас беспокоит сердце?
• Как у вас с пищеварением? Как функционирует кишечник?

Дополнительные вопросы, уточняющие детали, помимо всего прочего, зависят от возраста больного, его общего состояния и цели посещения. Пожилому больному с повышенным риском сердечной патологии, рака и снижения слуха необходимо задать больше уточняющих вопросов, чем здоровому на вид 20-летнему пациенту.

Некоторые врачи предпочитают сочетать опрос о состоянии органов и систем с обследованием (например, осматривая уши, спрашивают о слухе). Когда симптомов немного, такое сочетание может оказаться эффективным, однако если их много, оно неудобно и затрудняет исследование. Если вы хотите попробовать сочетанный опрос, то вам следует сначала овладеть методикой обследования больного.

Заключение. После завершения опроса передайте инициативу больному: "О чём ещё нам осталось поговорить?" или "Мы обо всём поговорили?". Для того чтобы представить себе общую картину болезни, вам может потребоваться краткое обобщение. В конце беседы объясните больному, что будет дальше: "Теперь я должен осмотреть вас. Я вас оставлю на несколько минут. Наденьте, пожалуйста, этот халат". Указав больному, как надевать халат, вы ещё больше расположите его к себе и сэкономите несколько минут.