Помимо очевидных различий между историями болезни взрослого человека и ребёнка, существуют также особенности, касающиеся анамнеза и состояния больного на момент осмотра, характерные для детей разного возраста и подростков, обусловленные биологическим возрастом и степенью развития. оформляется по той же схеме, что и история болезни взрослого человека, с некоторыми дополнениями, указанными ниже.

Анкетные данные. Необходимо указать дату и место рождения; уменьшительное имя, особенно для детей в возрасте от 2 до 10 лет; имена и фамилии родителей, род их занятий и где их можно найти в рабочее время.

Основные жалобы. Уточните, беспокоят ли симптомы самого больного или его родителей. Иногда своё беспокойство по поводу ребёнка может выразить третье лицо, например учитель.

История настоящего заболевания. Укажите, как члены семьи реагируют на симптомы болезни у ребёнка, что они думают об этом и было ли у больного какое-либо улучшение.

Анамнез жизни

Сведения о перинатальном периоде. Эта информация особенно важна в течение первых двух лет жизни при наличии у ребёнка неврологических расстройств и отклонений в развитии. Если при опросе родителей выясняется наличие каких-либо отклонений в течении беременности, родов или послеродового периода, то следует затребовать медицинские документы, в которых отражена эта информация.

Пренатальный период. Выясните состояние здоровья матери до и во время беременности, включая данные о нарушениях питания и другой патологии беременности; количество и длительность применения лекарственных препаратов и других вредных веществ, включая употребление алкоголя и курение. Укажите увеличение массы тела, наличие маточного кровотечения, продолжительность беременности, отношение к ней, к детям вообще и к этому ребёнку в частности.

Роды. Выясните, как протекали роды, были ли трудности и какие, применялось ли обезболивание, какие были осложнения, какие по счёту роды (если семья многодетная), какова была масса тела ребёнка при рождении.

Неонатальный период. Важно выяснить, как ребёнок начал дышать, были ли попытки реанимации. Какова была оценка по шкале Апгар в баллах? Какие были трудности с кормлением, отмечались ли дыхательный дистресс-синдром, цианоз, желтуха, анемия, судороги, врождённые аномалии, инфекции? Укажите состояние здоровья матери после родов, содержался ли ребёнок отдельно от матери и если да, то по какой причине; как отнеслась мать к новорождённому, характер привязанности. Были ли нарушения дефекации, мочеиспускания, как ребёнок спал?

Кормление. Особенно важно получить сведения о кормлении в течение первых двух лет жизни (имело ли место недоедание или переедание).

Грудной возраст. Грудное вскармливание: частота и длительность кормлений, использование докорма и прикорма, возникавшие трудности, сроки отнятия от груди. Искусственное питание: тип, концентрация, количество; частота кормлений, имевшиеся трудности (срыгивание, колики, понос). Добавки витаминов и препаратов железа: вид, количество, частота и длительность приёма. Твёрдая пища: вид, количество, отношение к ней ребёнка, сроки перевода ребёнка на общий стол, самостоятельное питание, отношение родителей и ребёнка к процессу кормления.

Детство. Привычки, связанные с питанием: предпочтение или неприятие той или иной пищи, характер и количество съедаемой пищи, отношение родителей к питанию вообще и к питанию этого ребёнка в частности, к недоеданию или перееданию и другим трудностям, связанным с питанием. При нарушениях питания для его более точной оценки можно уточнить меню за 1-2 нед.

Сведения о росте и развитии ребёнка особенно важны, когда речь идет о нарушениях физического развития и поведения, отставании в психомоторном и умственном развитии.

Физическое развитие. Укажите массу тела и рост при рождении и в возрасте 1 года, 2, 5 и 3 лет; уменьшение или увеличение массы тела; сроки прорезывания и выпадения молочных зубов.

Основные вехи в развитии. Выясните, в каком возрасте ребёнок начал поднимать и удерживать голову в положении лёжа на животе, поворачиваться на живот и на спину, садиться при поддержке и без неё, стоять на ногах, ходить при поддержке и самостоятельно, говорить первые слова, сочетания слов, предложения, завязывать шнурки, самостоятельно одеваться.

Социальное развитие. Необходимо обратить внимание на следующие факторы:

1. Сон: характер и длительность сна в дневное и ночное время, режим сна, вид кроватки и её расположение, сонливость, страхи, ночные кошмары.
2. Гигиенические навыки: методика приучения к опрятности, наличие энуреза или энкопреза и отношение к этому родителей; при госпитализации ребёнка важно знать, какими выражениями пользуются в семье для обозначения мочеиспускания и дефекации.
3. Речь: невозможность начать говорить, заикание, детский лепет, шепелявость, словарный запас. Привычки: укачивание, тики, сосание пальца, покусывание ногтей, извращённый аппетит, ритуальное поведение.
4. Дисциплина: оценка родителями характера ребёнка, его дисциплинированность, методы воспитания дисциплинированности и их эффективность; негативизм, вспышки гнева, уход в себя, агрессивное поведение.
5. Обучение: присмотр за ребёнком, детский сад (возраст поступления и адаптация), удовлетворённость родителей и ребёнка, успехи и трудности в учёбе.
6. Половое развитие: отношение к представителям противоположного пола, интерес к половым отношениям, половым различиям, беременности, ответы родителей на вопросы ребёнка, воспитательные беседы об онанизме, менструациях, ночных поллюциях, появлении вторичных половых признаков, половом влечении, СПИДе и других болезнях, передающихся половым путём.
7. Личность ребёнка: степень независимости, отношения с родителями, братьями, сестрами и сверстниками, поведение в группе, индивидуальная активность, близкие друзья (реальные или воображаемые), качества и способности, представление о самом себе.

Детские болезни. Помимо перенесённых специфических заболеваний, необходимо указать, имелись ли в последнее время контакты с инфекционными больными.

Несчастные случаи и травмы, операции, госпитализации. Выясните отношение ребёнка и родителей к этим событиям. Ребёнка в доступной ему форме следует спросить о правилах безопасности и профилактике повреждений.

Состояние больного на момент осмотра

Аллергия. Особое внимание следует уделить проявлениям аллергии, часто встречающимся у детей: экземе, крапивнице, хроническому аллергическому риниту, бронхиальной астме, непереносимости некоторых пищевых продуктов и повышенной чувствительности к укусам насекомых.

Иммунизация. Укажите конкретную дату проведения каждой вакцинации. Родители должны вести дневник, в котором следует отмечать имевшиеся реакции на ту или иную вакцинацию.

Специальные исследования. Необходимо отметить дату проведения каждого исследования и его результаты. К специальным исследованиям относятся измерение артериального давления, проверка зрения и слуха, туберкулиновая проба, анализ мочи, определение гематокрита, тесты на фенилкетонурию, галактоземию и другие генетически обусловленные болезни обмена веществ; для некоторых групп повышенного риска исследование крови на наличие серповидных клеток, содержание свинца, холестерина, альфа1-антитрипсина, а при наличии соответствующих показаний и другие исследования.

Семейный анамнез. Укажите образование, характер работы, эмоциональный статус и семейную атмосферу родителей или опекунов, социально-экономические показатели семьи, включая доходы, жилищные условия, соседей; график работы родителей; сплочённость семьи; поддержку со стороны родственников, друзей, соседей; этническую и культурную среду, в которой живёт семья; родительские ожидания, отношение к больному ребёнку его братьев и сестёр (все или часть этих сведений могут быть указаны в разделе "Семейный анамнез", если имеют отношение к нему, или в разделе "Психосоциальный анамнез"). Следует выяснить, не состоят ли родители в кровном родстве.

Теперь, когда вам ясно, какие сведения предстоит собрать, вам следует на время отвлечься от жёсткой схемы опроса, чтобы это не помешало вашему общению с больным. По крайней мере, начиная опрос, а иногда и в его процессе вам следует в первую очередь руководствоваться тем, что говорит и делает больной.