6.5. СТАНДАРТ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПИЩЕВОДА

Все заболевания пищевода в той или иной мере проявляются нарушением глотания, болями, изжогой, иногда кровотечениями.

В процессе диагностики необходимо установить темп развития, степень выраженности и взаимосвязь указанных симптомов.

Ахалазия пищевода (ахалазия кардии, кадиоспазм – нераскрытие кардии)

1. В анамнезе отметить:

1.1. Дисфагия развивается постепенно (врожденное недоразвитие или рубцовая дегенерация ауэрбаховского сплетения в зоне кардиального отдела пищевода);

1.1.1. дисфагия усиливается при нервном возбуждении, поспешной еде и уменьшается от различных ухищрений (запивание холодной водой, заглатывании воздуха, физического напряжения).

1.2. Боли за грудиной (у 60-70%); исчезающие после срыгивания или прохождения пищи в желудок.

1.3. Возможны: жжение, тошнота, срыгивание неизмененной пищи, отрыжка воздухом, ночной кашель (аспирация!).

1.4. Похудание, слабость, утомляемость.

2. Диагностика.

2.1. При рентгенологическом исследовании: клиновидное сужение в области нижнего сфинктера пищевода и супростенотическое расширение с гладкими контурами и уровнем жидкости (перевернутое "пламя свечи"); S-образная форма пищевода.

2.2. При фиброэзофагоскопии - кардия воронкообразная; возможны: гиперемия, эрозии, изъязвления. Конец прибора как правило проходит в желудок.

2.2.1. Обязательна биопсия подозрительных участков слизистой для исключения опухоли и метаплазии Берретта (появление цилиндрического эпителия желудочного типа в 30-40 раз увеличивающего риск аденокарциномы).

2.3. Ахалазию следует дифференцировать с ожоговым стенозом (анамнез и отсутствие 1.1.1), опухолью (результаты эндоскопии и биопсии).

3. Классификация (по Петровскому Б.В.):

1 стадия - непостоянный спазм, расширения пищевода нет;

2 стадия - постоянный спазм, нерезкое расширение пищевода;

3 стадия - стеноз в области кардии и резко выраженная дилятация;

4 стадия - удлинение и S-образная деформация, эзофагит.

4. Лечение: на фоне приема нитратов, антихолинэргических препаратов проводится баллонная кардиодилатация.

4.1. Последняя противопоказана при выраженном эзофагите, повышенной кровоточивости и варикозном расширении вен пищевода.

4.1.1. Она может осложниться кровотечением, разрывом пищевода или недостаточностью кардии с тяжелым рефлюкс-эзофагитом.

4.1.2. В случае осложнений, при неэффективности повторной кардиодилатации и в 3-4 стадии показана операция - экстрамукозная кардиомиотомия по Геллеру-Суворовой.

Рефлюкс-эзофагит (пептический эзофагит)

1. В анамнезе отметить:

1.1. Предшествующие заболевания желудка и диафрагмы или операции на них, пилоро-дуоденоспазм, ожирение, запоры, склеродермия, приводящие к недостаточности кардиального отдела пищевода.

1.2. Изжога, отрыжка кислым и боли за грудиной связанные с приемом пищи, наклоном вперед и лежачим положением.

1.3. Дисфагия, рвота и кровотечение - при изъязвлении и стенозе.

1.4. Кашель по ночам (аспирация!).

2. Диагностика.

2.1. При эндоскопии выявляются 4 стадии: первая - одиночные эрозии в нижнем отделе пищевода; вторая - сливающиеся, но не циркулярные; третья - циркулярные; четвертая - язвы, стриктуры, метаплазия (см. "Ахалазия" 2.2.1).

2.2. Рентгенологически как правило выявляется грыжа ПОД (см. стандарт "Диафрагмальные грыжи") и рефлюкс контраста из желудка в пищевод, особенно при исследовании лежа.

2.3. При наличии рН-метра выявляется снижении рН в пищеводе ниже 4,0.

3. Лечение основного заболевания (грыжа ПОД, пилоростеноз и пр.).

3.1. Антациды, Н2-блокаторы, 0,25% новокаин.

3.2. Исключить: прием пищи за 3-4 часа до сна, алкоголь и курение, средства снижающие тонус кардии (жиры, шоколад, нитраты, кофеин и пр.). Спать с приподнятым головным концом.

3.4. Антирефлюксные операции показаны при грыже ПОД с эзофагитом 3-4 стадии, стенозе, кровотечении и синдроме Беррета. Производится фундопликация по Ниссену.

© А.Швецкий, И.Хорошилов