7.3. СТАНДАРТ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНОГО С ГИПЕРФУНКЦИЕЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (ТИРЕОТОКСИКОЗ)

В хирургическое отделение госпитализируются больные с достигнутым (амбулаторно или в терапевтическом отделении) медикаментозным эутиреозом.

При поступлении определить следующие признаки:

1.В анамнезе:

1.1. время и обстоятельства (увидел, нащупал, выявили) деформацию шеи, наличие образования в области передней поверхности шеи и предшествующие ему: ОРЗ, стресс, ангину, проживание в эндемичном районе;

1.2. обстоятельства и время появления симптомов тиреотоксикоза, их выраженность;

1.3. предшествующее наблюдение эндокринолога, его длительность, прием препаратов йода, гормонов и антигормонов щитовидной железы, их дозы, результаты УЗИ щитовидной железы, гормональных тестов;

1.4. затруднения при глотании и дыхании (возможно во сне или при определенном положении);

2. Местные признаки:

2.1. диффузное увеличение щитовидной железы, его степень;

2.2. размеры, плотность, подвижность, отношение к прилежащим тканям при пальпации, смещаемость при глотании; наличие узлов и болезненности;

2.3. состояние подчелюстных, шейных, над- и подключичных, подмышечных лимфоузлов.

3. Общие признаки (функциональное состояние щитовидной железы):

3.1. повышенная нервная возбудимость, плаксивость, глазные симптомы и офтальмопатия, повышенная потливость, повышенное систолическое АД, токсический гепатит, надпочечниковая недостаточность, снижение массы тела, различные виды тахиаритмий, горячая, влажная кожа, тремор, повышение сухожильных рефлексов, субфебрилитет;

3.2. степень тяжести тиреотоксикоза:

3.2.1. тиреотоксикоз легкой степени – пульс не > 100 уд./мин., основной обмен не > +30%, потеря масса тела не > 10-15%, признаков нарушения функции других органов и систем нет;

3.2.2. тиреотоксикоз средней степени - потеря массы тела > 15-30%, нарушения функции желудочно-кишечного тракта, тахикардия 100-120 уд./мин., эпизоды нарушения ритма, основной обмен от +30-60%;

3.2.3. тиреотоксикоз тяжелой степени (висцеропатическая форма) - дефицит массы тела > 30%, тахикардия > 120 уд./мин., нередко мерцательная аритмия, сердечная недостаточность, поражение печени, основной обмен превышает +60%.

4. Специальные исследования - см. стандарт 7.1.

5. Тактика - оперативное лечение под наркозом.

5.1. Показания к операции:

а) наличие узла более 1 см в диаметре;

б) подозрение на злокачественный процесс;

в) рост узла на фоне консервативной терапии (увеличение его диаметра на 5 мм от исходного за 6 мес.), по данным УЗИ;

г) смещение и сдавление органов шеи;

д) загрудинное расположение железы; атипичный и абберантный зоб;

е) тиреотоксикоз тяжелой степени.

ж) тиреотоксикоз более 3 месяцев на фоне лечения;

з) рецидивирующий тиреотоксикоз в течении года на фоне лечения; рецидивный ДТЗ;

и) непереносимость тиреостатических препаратов;

к) нарастающая лейкопения на фоне лечения тиреостатиками.

6. Выбор метода операции определяется результатом предварительного и интраоперационного цитологического или гистологического исследования.

6.1. Как правило, выполняется субтотальная, субфасциальная резекция щитовидной железы по Николаеву, оставляя 3-8 г ткани щитовидной железы паратрахеально. Оставление ткани больше необходимого ведет к рецидиву ДТЗ, менее необходимого к послеоперационному гипотиреозу;

6.2. при узловом токсическом зобе – гемитиреоидэктомия, субтотальная резекция доли;

6.3. при смешанном и многоузловом токсическом зобе объем операции зависит от локализации, количества, размеров и функциональной активности узлов (необходимо щадить нормальную ткань железы!) - субтотальная субфасциальная резекция щитовидной железы по Николаеву, гемитиреойдэктомия в сочетании с резекцией или субтотальной субфасциальной резекцией противоположной доли;

6.4. См. стандарт 7.3. п.п. 6.6. и 6.7.

© А. Коваленко