ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ “ВОЛИНСЬКОГО” ЗОБА

3.1.Історія хірургії зоба на Волині
Літературні дані щодо хірургічного лікування ендемічного зоба на Волині незначні.
У 1891 році в Волинській губернії виконано вісім “вилущувань” зоба, з них — у 5 в Почаєві колишнього Кремянецького повіту (з повідомлень на 2 з”ізді лікарів Волині 1902р). У медичних звітах земського управління Волині за 1912 рік вказано, що у лікувальних закладах виконано 10 операцій при зобі (Ковель -1,Луцьк -1, Остріг -3, Рівне — 2, село Городок біля Рівного — 2, Старо-Константинів -1). У двох хворих операції при зобі виконані в Житомирській земській лікарні. Інших повідомлень про хірургічне лікування зоба на Волині нам не вдалося знайти. В 1930-1935 роках Г.М. Гуревич, працюючи в Коростені Житомирської области, виконав 106 операцій. У Рівненській області до 1945 року операції при зобі виконували в поодиноких випадка. До 1951 року подібні хірургічні втручання виконували в міській лікарні міста Рівного, а також м. Дубне та Острозі, в клініках міста Львова. З 1951 року, з відкриттям обласноі лікарні, проводиться активне виявлення хворих зобом, хірургічне лікування та оздоровлення їх в обласній та районних лікарнях.
Шляхом спеціалізації хірургів та засвоєння ними операцій зобі, в обласній лікарні на декадниках та при виїздах у районні лікарні для проведення операцій, вдалось значно підвищити довір’я на селення до хірургічного лікування зоба.навчити на місцях техніки операції хірургів, а також забезпечити хірургічну допомогу значному відсотку хворих зобом. Так у 1956 році операціі зобі виконувались у 16 районних лікарнях, в 1958 — у 22 з 30 районів області. З 1951 по 1958 рік у області виконано більше 1500 операцій з 4 летальними наслідкам, тільки хірурги обласноі лікарні виконали за цей час 600 операцій з яких 160 в районних лікарнях. За 48 років в області виконано понад 9000 операцій при різних формах зоба.
З 400 операцій на щитовидній залозі, виконаних у хірургічному відділенні обласної лікарні в 1952-1958 роках, у 254 операції виконували при тиреотоксикозі та в 146 — при еутиреоїдному зобі. Така кількість операцій при тиреотоксикозі пов’язана з концентрацією їх в обласній лікарні, де оперуються вказані форми. В 1951-1952 роках ми оперували в основному великі еутиреоїдні зоби, носіями яких були старші пацієнти, в 1953-1954 -важкі форми тиреотоксикозу, коли операції отримали довіру населення. В цей час ми удосконалили техніку операціі та методику післяопераційного ведення таких хворих. У наступні роки в обласній лікарні виконуються операції при різних формах зоба: у дітей, загрудинному та внутрішньо грудному, тиреотоксикозі, ускладненому миготливою аритмією, рецидивному зобі. Більш детальна характеристика операцій при вказаних формах зоба подана у наступних розділах нашої праці.
3.2.Показання та протипоказання до оперативного лікуваня
Показаннями до оперативного лікування зоба у наших хворих були: стиснення трахеї, вузловий зоб, тиреотоксикоз. Операції на щитовидній залозі виконували у пацієнтів, які роками хворіли тиреотоксикозом та лікувались консервативними методами, часто без відповідного контролю лікаря. В останні роки, ми досягли такого положення, коли всі вузлові та змішані форми зоба оперуються після виявлення, а дифузні при відсутності ефекту від консервативної терапії протягом 4-6 місяців, що сприяє проведенню операції в ранні періоди захворювання, без значного порушення функції серцево-судинної системи, зокрема при порушенні серцевого ритму. Трьох хворих оперували при вагітності за життєвими показаннями (двох при 3,5 місячній та 7 місячній).
Питанню протипоказань до проведення радикальних операцій при зобі в літературі надана велика увага. При сучасному наркозі, освоєнні операцій при різних формах зоба, проведенні передопераційної підготовки з індивідуальним підходом та адекватної інтенсивної терапіі в післяопераційному періоді, значно зменшилось число протипоказань. Ми не оперували тільки 4 хворих, двох з тиреотоксикозом, які відмовились від операції, та двох хворих у зв’язку з виявленням у них сифілісу. При значних змінах зі сторони м’яза серця, при кахексії слід обережно вирішувати питання про показання для оперативного лікування.
Підготовка хворого до операції має важливе значення для ефективного хірургічного лікування зоба, особливо при тиреотоксикозі. Методика передопераційної підготовки залежить від загального стану хворого, форми зоба та об’єму хірургічного втручання. При еутиреоїдній формі зоба особливої підготовки не проводиться, достатньо 1-2 днів для обстеження хворого та проведення деяких лікувальних заходів. Правильна передопераційна підготовка при тиреотоксикозі неможлива без попереднього виявлення супутніх захворювань та визначення неповноцінності функції різних органів та систем, зокрема серцево-судинної. Після чого призначається проведення таких лікувальних заходів, які можуть покращати порушені функції.
Підготовку до операції проводили в ендокринологічному диспансері, терапевтичному та хірургічному відділеннях обласної лікарні. Від передопераційної підготовки в амбулаторних умовах ми відмовились у зв’язку з відсутністью достатнього медичного контролю та лікувального ефекту. Вважаємо, що вибрати такий період у стані хворого, який є найбільш сприятлмвим для операції. Таким слід вважати стан хворого, коли пульс встановлюється нижче 100 ударів на хвилину, зменшується збудливість та аритмія, з’являється хороший сон та бажання оперуватися. В інших випадках слід орієнтуватися на стан серцево-судинної системи. При відсутності ефекту від передопераційної підготовки протягом 2-3 тижнів, важливо знайти незначне покращання в стані хворого та призначати оперативне втручання.
3.3. Знеболювання при операціях на
щитовидній залозі.
Радикальні операції на щитовидній залозі пов’язані з травмою рефлексогенних зон шиї. Травматизація та больовий фактор ведуть до післяопераційного шоку (Н.Н. Бурденко, 1938). Анатомо-гістологічні дослідження В.И. Акімова (1955) показали добре розвинутий рецепторний апарат щитовидної залози, який пов’язаний з сіно-каротидною та кардіо-аортальною рецепторними зонами, а також з серцем. У зв’язку з цим, велике значення має питання знеболювання при операціях на щитовидній залозі. Місцева анестезія повністью забезпечує проведення операції без болі. Але існує декілька факторів, які понижують ії цінність та вимагають у деяких випадках застосовувати інші види знеболювання. При важких тиреотоксикозах місцева анестезія не забезпечує блокади рецепторних зон середостіння, що від’ємно впливає на післяопераційний період. У 1955 році Г.Г. Караванов рекомендував при субтотальній резекції щитовидної залози для блокування ії зв’язків з серцем та магістральними судинами, проводити загрудинну блокаду. Остання також блокує тимус, тим самим понижує гіпотензивну дію гормонів на серцево-судинну систему. Новокаїнова блокада, за Г.Г. Каравановим, може виконуватись безпосередньо перед розрізом шкіри та після виділення щитовидної залози. За грудину вводиться 40-50 мл 0,5 % розчину новокаїну. Останній, як показали дослідження, займає клітковину переднього середостіння, опускається по висхідній дузі аорти та передньо-боковій поверхні перікарду до діафрагми. Після блокади у хворих спостерігається стійке зниження частоти пульсу, артеріального тиску, відсутність після операції задухи, болей за грудиною. Вказана методика проста та доступна кожному хірургу.
Останнім часом при операціях з приводу тиреотоксичного зоба використовується ендотрахеальний наркоз. Під час операції та в післяопераційному періоді всі показники легеневої вентиляції значно знижені, больовий фактор та психічні розлади мають важливе значення в цих порушеннях (Я.Д. Дмитрук, 1958). Місцева анестезія не може забезпечити нормальний обмін кисню при субтотальній резекції щитовидної залози.
З 1951 року в обласній лікарні та хірургічних відділеннях районних лікарень у 98 % всіх операцій при зобі застосовується місцева анестезія 0,5% розчином новокаїну, пошарово. Після закінчення операціі ми проводимо повторну анестезію операційноі зони, яка продовжує період виключення болєвих рецепторів області шиї, що в свою чергу, оберігає хворих від імпульсів зі сторони нервовоі системи на серцево-судинну. Від анестезії глибоких слоїв шиї без візуального контролю перед розсіченням м’язів ми відмовились. У зв’язку з небезпекою виникнення гематоми в ділянці нервово-судинного пучка шиі з летальним наслідком. У 3 хворих з важким тиреотоксикозом при дифузному, твердому, кільцеподібному зобі спостерігали ускладнення при анестезії внаслідок здавлення трахеї новокаїновим інфільтратом, у хворої з’явились явища задухи, психічне збудження, судоми та ціаноз. Операція була закінчена під загальним ефірно-кисневим наркозом. При важкому ступені тиреотоксикозу проводили загрудинну блокаду за Г.Г. Каравановим. Операція проходить без болі, частота пульсу та дихання стає нормальною. Спостерігається значне послаблення явищ післяопераційного шоку та тиреотоксикозу. Операції під місцевою анестезією у хворих з важкою формою тиреотоксикозу, з великим зобом та хворих з лабільною нервовою системою супроводжуються значним збудженням, страхом, блідістью, порушенням дихання під час операції та в післяопераційному періоді, пов’язаних з болями в операційній рані. Збудження, здавлення трахеї новокаїновим інфільтратом, інструментами при маніпуляціях на щитовидній залозі та затримка дихання під час операцї значно порушують зовнішнє дихання важких хворих, сприяють наростанню гіпоксії та гіперкапнії. Операційна травма в ділянці шиї протягом 1-1,5годин операціі, при свідомості хворого, також від’ємно впливає на дихання та веде до кисневого голодання, негативного впливу на м’яз серця, який часто уражений при тиреотоксикозі.
З 1957 року, після впровадження в практику хірургічного відділення обласної лікарні ендотрахеального наркозу, ми почали використовувати його при операціях на щитовидній залозі. Показаннями до застосування ендотрахеального наркозу у 378 хворих були: частково загрудинний зоб з тиреотоксикозом, внутрішньогрудний зоб, дифузний зоб 4 ступеня з вираженим тиреотоксикозом, зоб великих розмірів, зоб який стискає трахею, рецидивний зоб, у дітей, у хворих з лабільною нервовою системою. Бачимо, що ендотрахеальний наркоз використовували при відповідних показаннях у важких хворих (рис. 3).
Під час виділення щитовидної залози, при проведенні субтотальної резекції, ми зустріли деякі труднощі, пов’язані з працею в “сухих” тканинах. Додаючи новокаїнову анестезію для гідропрепаровки, ми забезпечували орієнтацію в тканинах. З ускладнень слід виділити випадок спадіння трахеї та асфіксію після введення релаксантів при великому зобі (до 1700 грам). Тільки швидка інтубація з екстренною подачею кисню та керованим диханням вивели хвору зі стану асфіксії. У одної хворої, при частково загрудинному зобі 4 ступеня, наступив відкритий двобічний пневмоторакс, який не вплинув на стан хворої, ми відразу перейшли на кероване дихання. Пошкоджень гортанного нерва, тетаній та летальних наслідків при проведенні ендотрахеального наркозу у хворих зобом не було.
Наші спостереження за застосування ендотрахеального наркозу при операціях на щитовидній залозі показують, що цей вид знеболювання значно знижує ризик операції, ії травматичність,ефективно підтримує насичення організму киснем, забезпечує свободу дихання, виключає свідомість хворого та больовий фактор, знижує важкість післяопераційного періоду. При важкому тиреотоксикозі з порушенням серцевого ритму, значними змінами в м’язі серця, поганими показниками функції печінки та нирок, ендотрахеальний наркоз не слід застосовувати. Операції на щитовидній залозі під ендотрахеальним наркозом можуть проводити хірурги, які добре володіють методикою субтотальної резекції щитовидної залози. Додаткова місцева анестезія при вказаному наркозі допомагає в препаровці тканин та виконанні операції.
3.4. Методи операцій на щитовидній залозі
За 45 років(1951-1996 ) в області оздоровлено понад 9000 хворих зобом, із них в обласній лікарні — 6118. Нами проведений аналіз 3003 операцій при різних формах зоба, в тому числі при еутиреоїдному — у 1512 та тиреоїдному –у 1491 хворих. Показаннями до операції є вузлові, змішані та дифузні 4-5 ступеня форми еутиреоїдного зоба, а також тиреотоксикоз після неефективної консервативної терапії.
У наш час у хірургічному лікуванні зоба застосовують наступні оперативні втручання: двобічна субтотальна резекція щитовидної залози, енуклеація з економною резекціею, енуклеація як самостійна операція.
Велике значення ми надаємо організації та проведенню операції. Хворі з тиреотоксикозом транспортуються в операційну на носилках, лягають на операційний стіл з піднятим головним кінцем. Під плечі підкладається валик та голова закидається до заду. За хворим ведеться постійне спостереження медичною сестрою, яка слідкує за частотою та характером пульсу, коливанням артеріального тиску, диханням та крововтратою.
Використовуємо ковнірцево-подібний розріз шкіри над вирізкою грудини. М’язи пересікаємо вище шкірного розрізу, що забезпечує широкий доступ до щитовидної залози, особливо при великих зобах. У перші роки праці на м’язи накладали затискачі, після чого перев’язували їх кетгутом. Така методика призводила до травмування м’язів та розвитку грубої рубцевої тканини. З 1955 року пересічення м’язів проводимо без застосування затискачів, а кровотечу зупиняємо шляхом перев’язки судин, а також використовуючи діатермію. При невеликих вузлових зобах м’язи не розсікали, обмежувались їх розтягуванням Субтотальна резекція щитовидної залози виконувалась з попереднім пересіченням перешийка, з перев’язкою судин у капсулі з залишенням у “небезпечній” зоні з двох сторін по 3-4 г паренхіми залози. ( рис. 4, 5, 6)
У багатьох хворих спостерігали невідповідність між даними пальпації щитовидної залози до операції та змінами, знайденими під час операції. Так, при невеликому вузлі, виявленому пальпаторно, під час операції знаходили збільшену долю залози, яка знаходилась частково за трахеєю та за грудиною.
Перев’язка верхніх та нижніх щитовидних артерій ротягом проведена у 10 хворих на початку нашої праці. В подальшому всі судини перев’язували внутрікапсулярно. Попереднє розсічення перешийка залози та звільнення трахеї — важливий момент операції, після якого покращується дихання хворого,легше проводиться виділення долей залози,створюються умови для накладання, при необхідності, трахеостомії. Після роз’єднання перешийка між двома затискачами проводиться субтотальна резекція долі залози під контролем пальців китиці, на яких лежить доля залози ( рис. 6). Кукси видаленої долі зашивали кетгутом, кровотечу з мілких судин зупиняли електрокоагуляцією. Ізольована енуклеація вузла виконана у 32 хворих при еутиреоідному зобі, в подальшому від такоі методики відмовились в зв’язку з тим,що в паренхімі залози часто знаходили мілкі вузли та змушені були виконувати економну резекцію долі залози з обов’язковою ревізією другої долі перешийка пірамідального відростка з метою виявлення та видалення вузлів. Після видалення зоба та зупинки кровотечі, до ложа щитовидної залози підводили гумові смужки, які виводили по краям рани. Останню зашивали пошарово.При тиреотоксикозі крім гумових смужок до ложа підводили хлорвінілову трубку для промивання його розчином 0,25% новокаїну 2 — 3 рази на день, що позитивно впливало на зменшення післяопераційного тиреотоксикозу.
Втрату свідомості та судоми, які продовжувались 3 — 4 хвилини, ми спостерігали у 14 хворих при видаленні частково загрудинних великих зобів, в момент виведення долі з середостіння. Вказані явища залежать, мабуть, від різких, значних, швидких порушень кровообігу мозку в результаті зміщення та здавлення кровоносних судин, асфіксії від перегину та здавлення трахеї.
Не дивлячись на значний оперативний досвід при зобі, залишаються актуальними питання проведення операцій з індивідуальним підходом, особливо при тиреотоксичному зобі з порушенням ритму серця, у дітей та підлітків, при загрудинному, внутрішньогрудному та рецидивному зобах. Вказані питання недостатньо висвітлені в літературі.
3.5. ОПЕРАЦІІ ПРИ ЗОБІ, УСКЛАДНЕНОМУ ПОРУШЕННЯМ РИТМУ СЕРЦЯ.
Радикальні операції на щитовидній залозі при тиреотоксичному зобі, ускладненому миготливою аритмією, ставлять перед організмом високі вимоги, зокрема до його серцево-судинної, дихальної та ендокринної систем. У зв’язку з цим, передопераційна підготовка скерована на мобілізацію всіх резервних сил організму та, в першу чергу, на покращання серцево-судинної діяльності. Підготовку проводимо в кардіологічному відділенні протягом 3-6 тижнів з призначенням сучасних медикаментів. Важливо, під час підготовки хворого з миготливою аритмією, знайти такий період у його стані, який є найбільш сприятливим для операції. Таким періодом слід вважати стан хворого коли з’являється брадиаритмія, покращуються показники серцево-судинної системи, зменшується роздратування хворого, з’являється добрий сон та бажання йти на операцію. При відсутності ефекту від передопераційної підготовки протягом 3-4 тижнів слід знайти незначне покращання в стані хворого (зняття явищ тиреотоксикозу) та виконати оперативне втручання. Велике значення має психологічний настрій хворого перед операцією, контакт з хворими, які перенесли операцію. Досвід 167 операцій двобічної субтотальної резекції щитовидної залози з загрудинною блокадою, за Г. Каравановим показав, що таких хворих необхідно своєчасно оперувати. Після блокади спостерігається стійка брадикардія, покращується дихання, виключається больовий фактор. Операції у хворих тиреотоксикозом з миготливою аритмією необхідно проводити швидко, обережно, без додаткової травматизації тканин. Після операції хворі знаходяться у напівсидячому положенні, їм постійно подається вологий кисень, на ділянку серця та магістральних судин призначаються, протягом 2-3 днів, мішки з льодом. Обов’язково повторюємо загрудинну блокаду та анестезію операційної зони ввечері в день операції та наступного дня 2-3 рази. При важких порушеннях серцевої діяльності щоденно внутрішньовенно призначали введення 20 мл 40% розчину глюкози з 0,5 мл строфантину та 40-60 мл 0,25% новокаїну. Після вказаної комплексної терапії у більшості хворих післяопераційний період проходив значно легше, порівняно з хворими, яким вказані міропріємства не призначались: тахіаритмія на 3-4 день переходила в брадиаритмію,на 8-10 день ритм пульсу став нормальним у 113(67, 7 % ) пацієнтів, нормалізувався ритм серця. Летальних випадків не було. Віддалені результати вивчені у 94 хворих. Найбільш задовільні результати були в групі хворих направленних на операцію в ранні сроки після виникнення миготливої аритмії. У 78 ритм серця встановлювався при спостереженні протягом 4-8 років,останні 16 у віці 55-60 років страждають миготливою брадиаритмією без порушення діяльності серцево-судинної системи. Наші спостереження показують,що хворих з тиреотоксикозом, ускладненим миготливою аритмією, можна та необхідно оперувати. Такі хворі вимагають доброі передопераційної підготовки, правильного обстеження та проведення операції, комплексних заходів у післяопераційному періоді. Після субтотальної резекції щитовидної залози у більшості з них встановлюється ритм серцевої діяльності, що попереджує серцеву декомпенсацію.
3.6. ОПЕРАЦІІ У ДІТЕЙ ТА ПІДЛІТКІВ
Під нашим спостереженням знаходилось 59 дітей та підлітків віком 9 –14 років, які поступали на операцію після неефективного консервативного лікування впродовж 4-6 місяців від тиреотоксикозу (рис. 7). Показання до операції у дітей виставляли обережно з залученням консультантів педіатра та ендокринолога.
Велике значення надаємо передопераційній підготовці, яку проводимо в дитячому відділенні за участю кардіолога, що веде до зменшення підвищеної збудливості нервової системи, частоти пульсу, покращання діяльності серця.
Вибір знеболювання — важливе питання. Новокаїновий інфільтрат, кровозупинні затискачі, маніпуляції на щитовидній залозі здавлюють трахею або викликають рефлєкторний спазм трахеї, гортані, що значно порушує дихання.Перевагу надаємо ендотрахеальному наркозу з проведенням внутрішньовенного водного в палаті, з переносом дитини в сплячому стані в операційну.Цей захід захищає психіку дитини, виключає її присутність у підготовці до операціі,яку виконуємо за суворими показами, із залишенням повноцінної тканини щитовидної залози в зоні прищитовидних тілець. У 2 хворих, у віці 12 та 14 років після операції та екстубації наклали трахеостомію в зв’язку з утрудненим диханням. Через болі в післяопераційний період діти погано дихають, порушується вентиляція легень. Важливе значення має профілакти ка пневмоній: дихання вологим киснем, дихальна гімнастика, проведення загрудинних блокад та місцевої анестезії операційної зони в вечір та ранком наступного деня. Летальних наслідків не було. У однієї хворої спостерігали розвиток тетанії, яка закінчилась через 14 місяців катарактою та сліпотою. У 19 років тетанія пройшла, оперована, з приводу катаракти, з задовільними результатами. Віддалені результати операції субтотальної резекції щитовидної залози у дітей та підлітків віком 4-8 років задовільні,більшість вийшли заміж, народили дітей.
Наш досвід хірургічного лікування тиреотоксикозу у дітей та підлітків показує, що операції в такому віці слід проводити з урахуванням анатомо-фізіологічних особливостей дитячого організму, за суворими показаннями. Важливим є правильне проведення передопераційної підготовки, операції, післяопераційного періоду. Операції необхідно проводити кваліфікованим хірургам під ендотрахеальним наркозом.
3.7. ЗАГРУДИННИЙ ТА ВНУТРІШНЬОГРУДНИЙ ЗОБ
У багатьох хворих зауважували невідповідність між розмірами зобу до операції та під час операції. Так, при малому вузлі, який визначали пальпаторно, під час операції знаходили в 2 — 3 рази більший, із розміщенням загрудинно або поряд з трахеєю. Актуальним залишається питання діагностики зоба з використанням ренгенологічного та ультразвукового досліджень, що сприяло своєчасному виявленню загрудинного зоба — у 121 та внутрішньогрудного — у 12 хворих. Операції виконували під ендотрахеальним наркозом із використанням методики Гартера: прошивання зоба шовковими лігатурами з поступовим їх підтягуванням та виведенням зоба на шию для його видалення.При внутрішньогрудинній локалізаціі,зокрема навколо верхньої порожнистої вени, з циркулярним її зтисненнм та симптоматикою верхньої порожнистої вени, виконували торакотомію або поздовжню стернотомію з видаленням зоба.
3.8. ПОВТОРНІ ОПЕРАЦІІ ПРИ РЕЦИДИВНОМУ ЗОБІ
Ми оперували 89 хворих на рецидивний зоб. Аналіз причин рецидиву зоба показав, що всі хворі перенесли нерадикальні операції типу енуклеації вузла, резекції однієї долі залози без ревізії перешийка та другої долі. Велике значення має хороша передопераційна підготовка, враховуючи вразливість психіки хворого, яка значно травмована перенесеною та повторною операціями.
Особливістю операції при рецидивному зобі є технічні труднощі, пов’язані зі злуковим процесом та порушенням топографо-анатомічних взаємовідносин. У зв’язку з цим, доступ до щитовидної залози повинен бути достатнім, передні м’язи перетинаємо вище або нижче післяопераційного рубця, що сприяє вільному доступу до долей щитовидноі залози, кращій орієнтації в топографії шиї.
Найбільший злуковий процес при повторних операціях був біля трахеї, поряд із гортанним нервом, що вимагає від хірурга під час операції великої уваги та обережних маніпуляцій у вказаній зоні. Після видалення збільшеної долі залози бажано розділити перешийок, звільнити трахею та йдучи від неї, поклавши долю на пальці китиці, під контролем судинно-нервового пучка шиї, провести її субтотальну резекцію.
У зв’язку з травматичністю та крововтратою, за показами переливали кров, перед закриттям рани проводили загрудинну блокаду. У двох хворих було пошкодження гортанного нерва, у трьох — кровотеча з утворенням гематоми біля трахеї, що було причиною повторноі операціі на наступну добу. Рецидиву зоба не було.
3.9.ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНИЙ ПЕРІОД.
У літературі немає єдиної думки про причину післяопераційного тиреотоксикозу. Наші спостереження вказують, що загострення тиреотоксикозу після операції залежить від операційної травми в ділянці шиї та порушення кореляціі ендокринноі системи в зв’язку з операцією на щитовидній залозі. Перебудова організму після видалення щитовидної залози та реакція на подразнення рефлексогенних зон шиї, на нашу думку, обумовлюють важкий післяопераційний стан хворих. Для боротьби з післяопераційним тиреотоксикозом рекомендується ряд заходів. Хворі в післяопераційному періоді вимагають педантичного та серйозного спостереження від медичного персоналу.
У ліжку хворі знаходяться у напівсидячому положенні. При важких формах тиреотоксикозу забезпечується постійна подача кисню через ніс. Систематично проводиться реєстрація частоти пульсу, дихання, коливань артеріального тиску. При важкому тиреотоксикозі бажано повторити анестезію операційної зони ввечері в день операції та на другий день з загрудинною блокадою,проводити промивання ложа залози розчином 0,25% новокаіна через дренажні хлорвінілові трубки . Слід зазначити, що після промивання або проведення загрудинної блокади, стан хворих значно покращується: сповільнюється пульс, зменшуються болі за грудиною та в ділянці рани, дихання стає рівним, глибоким. При значній крововтраті проводили переливання крові або кровізамінників.
При важких порушеннях серцевої діяльності, особливо при аритміях, щоденно вводили внутрішньовенно 20мл 40% розчину глюкози з 0,5мл строфантину та 0,25% розчину новокаїну 20-50 мл. Післяопераційний період під час операцій виконаних під ендотрахеальним наркозом, проходив спокійно, більшість хворих дрімали до ранку та не відчували болі, коли прокидались — не вірили, що їм проведена операція. У деяких хворих після пробудження виникало збудження, але введення нейроплегіків знімало біль. Більша частина хворих вільно дихала, ковтала, рухала головою, не відчуваючи болі, вела себе спокійно.
Завдяки застосуванню ендотрахеального наркозу, комбінованого знеболювання, з використанням нейролептаналгезії, кисневої терапії, призначення нейроплегіків в післяопераційному періоді, ми не спостерігали вираженої картини тиреотоксикозу. 24 хворих з важким післяопераційним шоком, гіпертермією вдалось вивести із шокового стану та післяопераційного тиреотоксикозу, застосувавши вказану вище терапію (повторна анестезія області рани ввечері та вранці після операції, загрудинна блокада, крапельне переливання крові, введення 5% розчину глюкози, вдихання вологого кисню, призначення гіпотермії (лід у мішках) на пахові ділянки, нейроплегіків та гангліоблокаторів).
Наші спостереження показують, що після призначення комплексної терапії післяопераційний період проходив значно легше порівняно з хворими, яким не застосовували вказані заходами.