ТЕХНИКА ВСКРЫТИЯ С ОБСЛЕДОВАНИЕМ ОРГАНОВ ТРУПА НА МЕСТЕ (SECTIO in SITU)

http://vperyodnogami.narod.ru/

Георгий Владимирович Шор в своей замечательной книге "О смерти человека (Введение в танатологию)", 1925, указывал, что "Патологоанатомическое вскрытие представляет собой иногда очень трудную научную задачу, к разрешению которой нужно подходить с таким методом, который позволяет индивидуализировать ход исследования, смотря по особенностям случая", т. е. заболевания и причины смерти. А блестящий ученик Р. Вирхова И. Орт еще в 1877 году, говоря о методике вскрытия, отмечал, что в связи с целью, секции могут изменяться в самом методе.

Замечания Г. В. Шора и И. Орта остаются справедливыми и в настоящее время. Несомненно, существуют не только отдельные, но и значительные группы вскрытий, требующих для своего выполнения особой методики. Быть может это диктуется особенностями обстановки, как например, в военное время или при массовых катастрофах, когда в короткое время требуется произвести большое число секций, выполнение которых обычно применяющимися методами невозможно. 

Существуют и другие причины, требующие особого порядка вскрытий, например при смерти от особоопасных, карантинных инфекционных заболеваний, когда необходима большая осторожность в технике производства секций, их особая аккуратность выполнения, чтобы максимально снизить возможность распространения инфекционного начала. В этих случаях приходится даже жертвовать демонстративностью самого вскрытия, что искупается быстротой его проведения и возможностью должного взятия всего требующегося для дополнительных, в основном бактериологических, исследований.     Указанным специальным требованиям может удовлетворить метод вскрытия органов на их месте - sectio in situ. Этот способ не нов. Частично им пользовались патологоанатомы прошлого столетия, например X. Киари (Прага), ученик знаменитого К. Рокитанского. В начале своего руководства "Техника патологоанатомических вскрытий" (1894) X. Киари указывал, что "Технические приемы для производства патологоанатомических вскрытий зависят, конечно, от самой цели его". Далее подчеркивается, что каждое вскрытие должно выполняться полностью.

Но вряд ли все обычно вскрывающиеся органы можно должным образом макроскопически обследовать на месте их расположения - например спинной или головной мозг. По специальным показаниям отдельные органы все же приходится осматривать после их извлечения из трупа, но это должно являться обоснованным исключением.

Таким образом излагаемая в дальнейшем методика секций характеризуется вскрытием большинства органов на месте их расположения или без удаления из трупа. Рекомендуемый метод имеет еще тот плюс, что если потребуется перевскрытие, то его легче будет выполнить, когда органы после их обследования снова расположены в своих естественных местах.  Последовательность вскрытия органов может быть различной, но вначале целесообразно производить обследование тех из них, в которых клинически диагностируется основное заболевание. Так, например, если имеется установленный или предполагаемый диагноз холеры или дизентерии, то правильнее вначале вскрыть желудочно-кишечный тракт и взять то, что требуется для бактериологического исследования. Порядок последующего вскрытия лучше производить поорганно сверху вниз. Но целесообразно каждое вскрытие начинать с обследования центральной нервной системы, именно спинного мозга. При этом следует учитывать, что вскрытие позвоночного канала производится легче, если труп еще не вскрыт. При этом внутренние органы создают хорошую подпору для распиливания позвонковых дуг (Г. В. Шор). После распила дуг позвонков и вскрытия спинномозгового канала осматривают твердую мозговую оболочку спинного мозга и обращают внимание на то, не повреждена ли она в процессе вскрытия. Затем данную оболочку разрезают инцизионными ножницами вверх начиная от средних поясничных до первых шейных позвонков. Далее, раздвинув в стороны края разрезанной твердой мозговой оболочки, осматривают на месте спинной мозг с покрывающими его мягкими оболочками. Осторожно последовательно перерезая у твердой мозговой оболочки нервные корешки, начиная снизу, одновременно приподнимают фиксированный пинцетом за конский хвост спинной мозг. Производится последнее медленно; спинной мозг упруго сгибается. Если же он как бы ломается образуя острый угол, значит в этом месте имеется размягчение спинного мозга, уровень которого определяется по соответствующим позвонкам. Спинной мозг лучше перерезать скальпелем как можно ближе к основанию черепа, т. е. под затылочным отверстием. Выделенный спинной мозг, расположенный на влажном матерчатом материале, во многих местах разрезается поперечно. При этом следует пользоваться только острым, не с толстым лезвием, скальпелем и действительно разрезать спинной мозг, а не "пилить" его, разминая нежную ткань.

Полость черепа вскрывается обычным способом и также до общего вскрытия. Если же полость черепа обследуется после проведенной большей части вскрытия, то значительное количество крови из синусов твердой мозговой оболочки, сосудов мягких оболочек головного мозга и отчасти даже из последнего может вытечь через уже рассеченные крупные сосуды шеи. После удаления черепной крышки обследуется твердая мозговая оболочка и расположенные на ее наружной поверхности крупные сосуды и сагитальный синус. После рассечения твердой мозговой оболочки по линии распила черепа осматривается ее внутренняя поверхность при перемещении данной оболочки на противоположную сторону нижней поверхностью вверх. После того, как твердая мозговая оболочка отделена стягиванием ее к затылочной части черепа, осматривается поверхность полушарий головного мозга. Это производится сначала на месте, а затем мозг извлекается из черепа по общим правилам и производится его осмотр и вскрытие, лучше по Флексигу с горизонтальным разрезам, обязательно увлажненным мозговым ножом, выше основания на 4-4.5 см. На основании черепа требуется вскрыть синусы твердой мозговой оболочки - кавернозные, поперечные, S-образные и др. Отделив твердую мозговую оболочку от кости пирамидки височной кости, со стороны верхней ее поверхности вскрывается антрум и полость среднего уха. Далее извлекается и обследуется гипофиз, а через криброзную пластинку решетчатые пазухи.

Основной продольный разрез на теле умершего нужно начинать отступя от подбородка вниз на два поперечника пальца взрослого человека, т. е. примерно на 4-4.5 см. Начинать разрез ниже, как это делают некоторые прозектора - с середины шеи или даже несколько выше рукоятки грудины рекомендовать нельзя. При этом производится большой и глубокий карман в коже и подлежащих тканях, последние в глубине рассекаются вслепую, анатомическая их целость нарушается, а топографические взаимоотношения тем более. В области живота необходимо сделать на различном уровне поперечные, а между ними обязательно продольные разрезы прямых мышц и тщательно осмотреть последние, чтобы не пропустить очаговые некрозы, наблюдающиеся при различных заболеваниях. Они лучше различимы на продольно рассеченных мышечных пучках. Разрез внизу живота, над лобком, следует производить осторожно и не глубоко, чтобы не вскрыть часто наполненный, увеличенный в размерах, мочевой пузырь. При таком положении его предварительно несколько отсепаровывают, но не отделяют, а затем через разрез в области дна вычерпывают небольшой ложкой его содержимое. Следует не забыть в толще кожно-мышечного лоскута груди, с внутренней его поверхности у женщин несколькими разрезами доходящими до кожи вскрыть молочные железы, а более отсепаровав указанный лоскут в сторону подмышечных ямок - обследовать находящиеся в них лимфатические узлы. Последние осматриваются также в надключичных и подключичных областях.

Грудная клетка может быть вскрыта следующим образом. Для более широкого открытия полостей груди производится перелом кусачками или перепиливание костной части ребер по линии несколько кпереди от передней подмышечной линии. Грудина и первое ребро не отделяются обычным способом. Поднимая с некоторым усилием грудину за мечевидный отросток перерезается в хрящевой части первое ребро, а затем грудинно-ключичное сочленение разъединяется не с наружной, а внутренней стороны. При указанном отделении грудины сохраняются целыми крупные безымянные вены, расположенные позади и вблизи грудинно-ключичного сочленения, часто повреждающиеся при обычном вскрытии грудной клетки, а это влечет за собой излияние крови в средостение и плевральные полости. Для того, чтобы не повредить себе руки, вскрывающий может отделенный кожно-мышечный лоскут с грудной клетки немного завернуть по краю пересеченных ребер в плевральную полость. Удалив грудину необходимо осмотреть переднее средостение и обратить внимание на тимус, и если он обнаружен у взрослых, то отмечается его размер и вид на разрезе. Плевральные полости осматриваются при поднимании легких.

Дальнейшее вскрытие удобнее производить так: пересекается ключичная ножка грудинно-ключично-сосцевидной мышцы (грудинная ножка была пересечена раньше при отделении грудины) и она отсепаровывается кверху примерно на нижние две трети. После этого мышца отодвигается в наружную сторону. Повернув голову и шею трупа сначала в одну, а затем другую стороны и несколько отсепаровав ткани в глубину сбоку от гортани и трахеи осматриваются обе яремные вены, а глубже и несколько медиальнее - общие сонные артерии и блуждающий нерв. Обследуется на месте и двумя плоскостными разрезами надсекается и осматривается на разрезе ткань щитовидной железы. Необходимо также обследовать паращитовидные железы. Из двух их пар - верхних и нижних, более постоянными по локализации являются нижние. Они расположены в жировой клетчатке кзади и несколько выше нижних краев боковых долей щитовидной железы. Паращитовидные железы рассматриваемой локализации по форме приближаются к овальным, но уплощены и имеют следующие средние размеры: продольный - 4-8 мм, поперечный - 3-4 мм и передне-задний 1.5-3 мм. В детском возрасте данные железы имеют бледно-розовую окраску, а у взрослых буроватую с желтоватым оттенком. Перед последующим обследованием органов пищеварения и дыхания необходимо, чтобы санитар подтянул кверху и несколько растянул в сторону кожу начала основного разреза, чтобы обнажить нижнюю челюсть. Пересекая диафрагму полости рта, высвобождается язык и он подтягивается вперед. Голова при этом должна быть отклонена назад. Далее обычным способом пересекается мягкое небо на границе с твердым и по наружной поверхности изолируются миндалики. Затем мобилизуется гортань и трахея до начала грудной клетки. Образованный небольшой органокомплекс подтягивается наперед и обычным порядком обследуется язык и небные миндалики. Гортань и верхняя часть трахеи со стороны слизистой оболочки осматриваются при рассечении данных отделов дыхательных путей по их передней поверхности. Сместив мобилизованный органокомплекс вправо, но не отделяя его, через глотку продольно вскрывается пищевод и не только в области шеи, но и грудной его части. Для выполнения последнего левое легкое и сердце в сердечной сорочке несколько приподнимается и смещают вправо. Расположив затем легкое на свое место, вскрывают сердечную сорочку. Если в ее полости имеется какое-либо жидкое содержимое, его следует вычерпать ложкой и слить в измерительный цилиндр. Затем обычным порядком на месте вскрывают приподнятое за верхушку сердце, начиная с правого предсердия. Рассекается по передней поверхности и осматривается изнутри правое ушко. Левая половина сердца вскрывается также с ушком, а аорта из левого желудочка до ее ранее произведенного пересечения при вскрытии легочной артерии. Затем аорта обследуется после ее рассечения от места перерезки у сердца по всему протяжению в грудной полости до диафрагмы. По ходу вскрытия сердца и отходящих от него крупных сосудов содержимое в их просветах собирается небольшой ложкой и сливается в измерительный цилиндр, стремясь этим не загрязнить кровью органов трупа. Легкие из каждой плевральной полости приподнимаются и смещаются в противоположную сторону, тщательно ощупываются и разрезаются лучше по долям с периферии к основанию, т. е. воротам. Кроме основных разрезов делаются, по усмотрению прозектора, еще дополнительные.

Дальнейшее вскрытие уже производится в брюшной полости. Желудок вскрывают на месте и, как обычно, по большой кривизне с распространением разреза в начальную часть 12-перстной кишки. Содержимое желудка собирается в измерительный цилиндр. Пересекая основание большого сальника и приподнимая желудок (последнее делает санитар) с поверхности и на продольном разрезе осматривается поджелудочная железа. Далее в средней ее части производится полный поперечный разрез; обе половины железы несколько отсепаровываются в стороны, после чего осматривается область солнечного сплетения. Основные его узлы располагаются по передней поверхности аорты и несколько в сторону от начала чревной артерии. Лучше кишечник, без специальных показаний, вскрывать в последнюю очередь. Но предварительно целесообразно перевязать 12-перстную кишку несколько ниже фатерова сосочка. При подтягивании к середине селезенки, она осматривается и производится ее неполный разрез через максимальные размеры или патологически измененные участки. Следует при обследовании селезенки обратить внимание на ворота органа и осмотреть имеющиеся здесь кровеносные сосуды и лимфатические узлы. Состояние печени определяется при общем ее обследовании и на разрезах при смещении печени книзу и несколько кпереди. Для большей доступности осмотра нижней поверхности печени ее нужно приподнять за свободный край и тогда рассмотреть желчный пузырь и его проток, печеночные и общий желчный проток, а также воротную вену и лимфатические узлы, расположенные в воротах печени. Желчный пузырь при обследовании печени лучше не вскрывать, а основной проток перевязать после проверки его и общего желчного протока проходимости при надавливании на желчный пузырь и выяснения поступает ли при этом желчь в 12-перстную кишку. Вскрытие и обследование слизистой оболочки желчного пузыря целесообразно производить в конце вскрытия, когда быть может материал для бактериологического исследования (желчь) уже взят или необходимость этого исследования отпала. Можно произвести сначала надрез стенки желчного пузыря и удалить содержимое в подставленную ложку, а затем уже вскрыть пузырь и обследовать его слизистую оболочку. Целесообразно продольно рассечь стенку пузыря в области ложа и осмотреть состояние ткани печени в данном месте. При смещении кишечника в правую и левую стороны осматривается зона паранефральной клетчатки. Далее рассекается брюшина и тупым путем рукой мобилизуются почки с их капсулами. Почки подтягиваются кпереди и вскрываются по общим правилам. Разрез ткани органа должен пройти так, чтобы была широко рассечена лоханка, а затем через нее вскрывают ножницами по всей длине мочеточники. При этом следует почку подтягивать вверх и кпереди. В дальнейшем продольно вскрывают надпочечники, но так, чтобы был рассечен по длине корковый и мозговой слои. Требуется осмотреть на ряде разрезов и околонадпочечниковую жировую клетчатку, так как в ней часто бывают добавочные надпочечники. По отделении жировой ткани слева от позвоночника вскрывают брюшную часть аорты. Разрез ее должен являться продолжением линии вскрытая данного сосуда в грудной полости, для этого лучше частично отделить диафрагму в области ножек у позвоночника. Разрез передней стенки аорты продолжается до ее бифуркации, а затем продолженным разрезом вскрывают обе общие подвздошные артерии. Справа от позвоночника осматривают с поверхности, ощупывают, а затем рассекают по длине нижнюю полую вену и впадающие в нее общие подвздошные вены. Удобнее область малого таза частично отсепаровывать вместе с конечными отделами прямой кишки, но не отделяя органы, а только их мобилизуя. Приподняв данный органокомплекс, он поорганно осматривается и вскрывается. Разрезается предстательная железа, а также семенные пузырьки. После обследования органокомплекс располагается на свое место, но целесообразно предварительно перевязать уже осмотренную терминальную часть прямой кишки. После надсечения края внутреннего пахового канала, яички с их оболочками вывихивают в брюшную полость и обследуют с поверхности и на разрезе, что относится и к придатку яичка.

Осталась последняя часть вскрытия - резецирование отдельных участков кишечника для бактериологического исследования и обследования самого кишечника и лимфатических узлов брыжейки. Необходимо учесть, что материал для микробиологического его изучения должен быть полноценным и, кроме того, необходимо предотвратить возможность микробного загрязнения из кишечника органов и тканей трупа, секционного стола, инструментария и самих вскрывающих. Осуществить это можно лучше всего при пользовании электроножом. Одно время данный инструмент широко применялся в хирургической практике. Затем был установлен ряд нежелательных последствий при рассечении тканей электроножом - плохое заживление ран, более частое их нагноение и пр. Некоторыми электроножами было даже запрещено пользоваться в хирургических отделениях. Их вместе с генераторами и желательно передать для использования в прозектуры. Но следует учесть, что большинство электроножей питаются от генераторов высокой частоты, имеющими большие и тяжелые установки, однако имеются и портативные приборы - "ЭН-61". Изоляцию и отделение участков кишечника при использовании электроножа можно рекомендовать производить следующим образом: после закрепления контакта для тока в нижней части голени трупа и проверки действия электроножа на какой-либо ткани исследуемого трупа, нужно произвести два прожженньих отверстия в брыжейке тонкой кишки в конечном ее отделе. Данные отверстия должны быть расположены на расстоянии около 4 см друг от друга и отступя на такое же расстояние от стенки кишки. Затем в образованнные отверстия вводят плотные шелковые лигатуры, которыми в двух местах поперечно плотно перевязывают кишку. Это производится, как указано, в конечном участке тонкой кишки, а затем также в средних и начальных ее отделах. Если требуется, осуществляются такие же перевязки толстой кишки. После этого целесообразно, осторожно надавливая на кишку выше ее перевязки, переместить небольшое количество содержимого кишечника к лигированному участку, а затем, примерно на 10 см выше, выполнить такую же двойную перевязку как и раньше. В последующем, электроножом рассекается кишка между лигатурами и отделяется на расстоянии 4 см от брыжейки. Таким образом участки кишки становятся изолированными и они помещаются в стерильную склянку для отсылки в бактериологическую лабораторию с соответствующим направлением. В местах применения электроножа ткани подвергаются коагуляции: свертывается, "спекается" кровь во всех сосудах, а также подвергается коагуляции в местах рассечения тканей лимфа. На бактерии в кишечнике указанная электрокоагуляция влияния не оказывает, но не следует электроножом пользоваться при пересечении брыжейки, непосредственно у стенки кишки. При полноценно проведенной электрокоагуляции из пересеченных тканей ничего не вытекает и вскрытие производится чисто. Патологоанатомическое и гистологическое исследования кишечника должны производиться из тех участков, которые не подвергались сдавлению, прожиганию содержимого и др. Лучше после выделения участков кишки для бактериологического обследования таким же образом как и ранее отделить несколько участков кишки в проксимальных и дистальных отделах. Вскрывать эти резецированные участки лучше в стеклянной музейной посуде в 3% формалине. Обмыв в последнем рассеченную продольно кишку, она извлекается на лоток, осматривается и из нее вырезают кусочки для микроскопического исследования. Кратковременное нахождение тканей в слабом формалине не изменяет их макроскопического вида и даже является плюсом в отношении лучшего сохранения прижизненных тканевых структур. Естественно, что никаких грубых манипуляций - протирания слизистой оболочки ветошью, очистки от кишечного содержимого протягиванием между пальцами и др. - могущих повредить клетки и ткани, производить до и при осмотре изолированных участков кишки нельзя.

После окончания каждого вскрытия, в том числе с обследованием органов на месте, целесообразно, чтобы прозектор до зашивания трупа, но с органами, расположенными уже на их естественных местах, мысленно, т. е. для себя, кратко перечислил основные патологоанатомические изменения, которые были установлены при секции. Вспоминается при этом какие кусочки органов и тканей взяты для микроскопического исследования. Может быть после такой "самопроверки" прозектор найдет нужным еще кое-что пересмотреть или взять дополнительные кусочки для микроскопического их исследования, после чего можно будет уже считать, что секция является законченной и следует заняться уборкой трупа. Зашивание основного разреза по передней поверхности тела всегда нужно производить сверху вниз и таким образом, чтобы первый вкол иглы был в подкожной клетчатке, где и завязывается узлом шовный материал. Дальнейшее зашивание разреза производится обычно "елочкой".

В заключение следует еще раз повторить, имеет ли и какое именно преимущество метод вскрытия органов на месте и в чем могут заключаться его недостатки. Несомненным плюсом является то, что вскрытие органов на месте требует менее подготовленной обстановки, чем при обычно производящихся вскрытиях; специального оборудования для этого не нужно. Данные вскрытия, при известном, конечно, навыке можно выполнять более быстро, чем при пользовании другой техникой секции. При вскрытии органов на месте они в дальнейшем остаются в естественном положении. Паревскрытие после производства таких секций выполнить легче и оно более полноценное. Кроме указанного, с эстетической точки зрения вскрытия органов на месте являются более удачными, так как эта методика более бережная, с меньшим количеством грубых процедур, которые имеют место при полной эвисцерации. Из недочетов метода вскрытия органов на месте можно отметить иногда большие трудности в техническом отношении данных секций и меньшую их демонстративность для присутствующих. В общем, каждый метод вскрытия имеет свои положительные и отрицательные стороны, и поэтому всегда следует учитывать, в каких условиях, почему и какого умершего надлежит секцировать. Как указывалось, вскрытия органов на месте имеют определенные показания и каждый прозектор должен полностью владеть и этим методом вскрытий, используя его при определенных показаниях. Таким образом, нельзя рекомендовать заменить обычные методы вскрытий секцией органов на месте. Последние должны выполняться лицами, которые уже знают, владеют распространенными методами секционной техники. Поэтому в вышеизложенном ряд деталей, относящихся к анатомии и общей технике вскрытий, упущен.