ПАТОГЕНЕЗ ХРОНИЧЕСКОГО ГЕПАТИТА C

Т. М. Игнатова, В. В. Серов. Патогенез хронического гепатита С. // Архив патологии. — 2001. — №3. — С. 54—59.

Течение и исход инфекции вируса гепатита С (HCV) (элиминация или персистенция вируса), наличие и выраженность поражения печени, других органов и систем определяются взаимоотношением факторов вируса (таких, как количество инфицировавшего материала, спектр инфицируемых клеток, активность репликации и способность вируса к мутациям, выраженность прямого цитопатического эффекта вируса) и факторов хозяина.

Вирусологическая характеристика HCV. Это мелкий (с диаметром сферических вирусных частиц до 50 нм) РНК—содержащий вирус, обладающий липидной оболочкой, отнесенный к семейству Flaviviridae. Геном HCV представлен однонитевой линейной молекулой РНК положительной полярности протяженностью около 9600 нуклеотидов, содержащей два некодирующих региона и одну большую открытую рамку считывания, трансляция которой ведет к синтезу большого полипептида—предшественника размером в 3010—3033 аминокислотных остатка. В цитоплазме или эндоплазматическом ретикулуме клетки—хозяина полипептид подвергается процессингу, который происходит с участием протеаз хозяина и вируса и ведет к образованию по крайней мере 10 белков: 3 структурных (core — белок нуклеокапсида, Е1 и Е2 — гликопротеины оболочки вириона), 1 небольшого белка (р7) с неизвестной функцией и 6 неструктурных белков (NS2, NS3, NS4A, NS4B, NS5A, NS5B), представляющих собой ферменты и регуляторные пептиды [13].

Наиболее важной характеристикой HCV является его высокая степень гетерогенности, обусловлленная особенностями репликации вирусной РНК, которая не сопровождается коррекцией ошибок, а также высоким уровнем репродукции HCV. Подверженность мутациям различных участков генома различна. Наиболее вариабельными являются участки, кодирующие белки оболочки вируса. У 5—го конца гена Е2 находится самый гетерогенный участок, который был назван гипервариабельным регионом 1 (HVR1). Изучение гетерогенности нуклеотидных последовательностей регионов cor, E1 и NS5 различных изолятов HCV легло в основу генотипической классификации HCV, согласно которой выделяют по крайней мере 6 больших групп (генотипов), степень гомологии последовательностей между которыми не превышает 70%. Внутри генотипов выделяют подтипы (описано более ста), характеризующиеся степенью гомологии от 70 до 85%. В организме хозяина HCV присутствует в виде гетерогенной популяции близких генетически вирионов — квазивидов, степень гомологии между последовательностями основных консервативных регионов которых достигает 98—100%, но существуют различия, обусловленные мутациями преимущественно в HVR1 генома. [13].

Репликация HCV в печени и вне ее. Обязательным условием развития инфекции HCV, относящегося к гепатотропным вирусам, является проникновение вируса в гепатоциты, где в основном и происходит его репликация. Информация о точных механизмах репликации HCV до сих пор ограничена, однако известно, что она осуществляется через синтез комплементарных промежуточных форм — цепей РНК с негативной полярностью [(—)РНК].

Несмотря на экспериментальные трудности обнаружения (—)РНК, обусловленные коротким периодом ее жизни и незначительным содержанием в инфицированных клетках, благодаря применению разработанных в последние годы обладающих высокой специфичностью модификаций полимеразной цепной реакции (ПЦР), а также с помощью in situ гибридизации доказана лимфотропность HCV: в большинстве исследований (—)РНК была выявлена в мононуклеарных клетках крови (моноцитах/макрофагах, В—лимфоцитах и полиморфно—ядерных лейкоцитах) у 8—40% обследуемых больных хроническим гепатитом С (ХГ—С) [11, 23, 33]. Предполагается, что отрицательные результаты ряда работ могут быть обусловлены снижением чувствительности методов ПЦР с повышением их специфичности, низким уровнем репликации, имеющей место лишь в части (от 0,15 до 8%) мононуклеарных клеток крови, зависимостью ее от длительности инфекции и генотипа HCV [33]. Несмотря на разноречивые результаты исследований репликации HCV в клетках костного мозга и высокую вероятность контаминации препаратов костного мозга периферийными клетками, следует отметить работы, в которых (—)РНК обнаруживалась в клетках костного мозга с помощью высокоспецифичных модификаций ПЦР [38], (+) и (—) РНК и антигены HCV внутри клеток костного мозга (в том числе в клетках—предшественниках гемопоэза — СD34⁺) — при применении in situ гибридизации (а также in situ ПЦР) и иммунофлюоресценции соответственно [44]. Получены также экспериментальные данные в пользу возможности репликации HCV в мегакариобластах [24].

Представляет интерес обнаружение (—)РНК: в аутопсийном материале (лимфатических узлах, поджелудочной железе, надпочечниках, щитовидной железе, селезенке и костном мозге) умерших больных с синдромом приобретенного иммунодефицита, сочетающегося с HCV—инфекцией [21]; в слизистой полости рта, пораженной красным плоским лишаем, карциномой (ПЦР) [30], в эпителиальных клетках слизистой полости рта (in situ гибридизация) больных ХГ—С и красным плоским лишаем [7]. В недавнем исследовании неструктурные белки HCV иммуногистохимически в цитоплазме клеток и (—)РНК с помощью ПЦР были обнаружены в различных тканях (почки, сердце, поджелудочная железа и кишечник) больных с HCV—инфекцией [47].

В ряде исследований показаны различия последовательностей в участках Е2 геномов HCV, выделяемых из ткани печени, мононуклеарных клеток крови и других тканей одного и того же больного. Эти результаты позволяют предполагать наличие независимо реплицирующихся популяций вируса в организме хозяина и связь эволюции квазивидов с тканевым тропизмом вируса, подобную той, которая доказана, например, для вируса иммунодефицита человека и для представителей семейства Flaviviridae (известно, что замена аминокислоты в молекуле белка оболочки вирусов этого семейства ведет к изменению клеточного тропизма) [22]. Известно, что для внедрения вирусного материала в клетку вирусы используют специфические рецепторы на наружной клеточной мембране. Для Е2 HCV недавно идентифицирован предполагаемый рецептор (или корецептор) на поверхности гепатоцитов и лимфоцитов — клеточный протеин CD81 [37]. Возможно, в ходе инфекционного процесса происходит расширение круга используемых корецепторов и вовлечение в инфекционный процесс новых тканей организма. В ближайшие годы будут, по—видимому, расшифрованы антигенные детерминанты тканевого тропизма в белке оболочки вируса и рецепторы (и корецепторы) для HCV в различных типах клеток.

Иммунный ответ на HCV—инфекцию. Инициальный ответ на инфекцию HCV характеризуется мобилизацией неспецифической иммунной защиты: интерфероны, естественные киллеры. Но уже через несколько дней после инфицирования развивается специфический иммунный ответ, который направлен как на элиминацию свободных вирусных частиц и защиту от повторного инфицирования (осуществляется преимущественно гуморальным звеном иммунного ответа), так и на элиминацию вируса, проникшего в клетки, путем лизиса инфицированных клеток и ингибирования репликации вируса цитокинами без лизиса клеток (осуществляется клеточным звеном иммунного ответа). Поскольку HCV, как и другие вирусы, является внутриклеточным паразитом, клеточный иммунный ответ имеет наибольшее значение в защите.

HCV—специфический гуморальный иммунный ответ характеризуется образованием антител, направленных против структурных и неструктурных антигенов HCV. При инфекции HCV не наблюдается специфического антительного ответа, являющегося протективным. Показана возможность повторного инфицирования HCV, причем не только иными, но и гомологичными штаммами. Тем не менее в экспериментальных исследованиях установлено образование специфических антител, способных нейтрализовать соответствующий изолят HCV in vitro и in vivo, a также антител, способных ингибировать связывание оболочечного белка Е2 с гепатоцитами in vitro [17].

Мишенью нейтрализующих антител оказались белки оболочки Е1 и Е2, преимущественно HVR1. Высокая гетерогенность этого белка между различными изолятами и чрезвычайная изменчивость в течение инфекции у одного и того же больного обусловливают неэффективность гуморального звена иммунного ответа (и трудности создания вакцин), так как нейтрализующее действие постоянно продуцируемых изолятспецифических антител оказывается ограниченным во времени [46].

При анализе титров и времени появления различных HCV—специфических антител (у лиц, инфицированных одним и тем же изолятом HCV) было выявлено значимо более раннее появление антител к HVR1 при острой саморазрешающейся инфекции по сравнению с хронизирующейся, в то время как не было различий в появлении и титрах других HCV—специфических антител [49]. Показана возможность саморазрешения инфекции при наличии длительно высоких титров ингибирующих связывание Е2 антител [17]. Работы по созданию рекомбинантных фрагментов антител, обладающих перекрестной активностью в отношении ингибирования связывания белков Е2 различных изолятов HCV, представляют одно из направлений в разработке вакцин.

HCV—специфический клеточный иммунный ответ, как и гуморальный, носит поликлональный и мультиспецифический характер.

Ключевую роль в иммунопатогенезе ХГ—С отводят недостаточности и качественным особенностям СD4⁺—T—хелперного (Th) ответа на ранних этапах инфекции. Как известно, для активации СD4⁺—Т—хелперов (Th) необходимо распознавание ими антигенов вируса, представленных молекулами главного комплекса гистосовместимости человека (HLA) II класса на поверхности антиген—презентирующих клеток (макрофагов, дендритических клеток, В—лимфоцитов). Th 1—го типа являются стимуляторами клеточного ответа и секретируют провоспалительные цитокины (интерферон—гамма, интерлейкин—2, факторы некроза опухоли альфа и бета), которые усиливают цитотоксические реакции, могут оказывать прямое цитотоксическое действие на трансформированные клетки либо индуцировать цитотоксичность у нормальных макрофагов. Th 2—го типа являются стимуляторами гуморального ответа и продуцируют ряд интерлейкинов, в том числе интерлейкины 4 и 10, оказывающие противовоспалительное действие преимущественно за счет подавления действия интерферона гамма. Количественная и качественная оценка активности HCV—специфического СD4⁺—Т—клеточного ответа (в большинстве исследований проводился анализ Th—лимфоцитов только периферической крови) у лиц с различным исходом острого вирусного гепатита С (ОВГ—С) показала, что выраженность этого ответа к антигенам HCV в целом и более активный ответ к NS3—белку, а также преимущественная продукция Th 1—го типа коррелируют с саморазрешением инфекции, в то время как при хронизации ОВГ—С наблюдаются слабый СD4⁺—Т—клеточный ответ и обратное соотношение числа Th (преобладание количества Th 2—го типа) и продуцируемых ими цитокинов [36, 45].

Имеющаяся к настоящему времени информация о более активном СD4⁺—Т—клеточном, а также СD8⁺—цитотоксическом иммунном ответе при саморазрешающемся ОВГ—С делает обоснованными разработку и раннее применение терапии, направленной на активизацию и модификацию иммунного ответа. В частности, раннее применение интерферона а оказалось высокоэффективным при ОВГ—С. Представляет интерес расшифровка иммунодоминантного эпитопа в NS3, локализованного в участке с аминокислотными остатками 1248—1261, что имеет практическое значение в создании пептидных лечебных вакцин [36].

При саморазрешившейся острой HCV—инфекции вирусспецифические СD4⁺—Th и цитотоксические СD8⁺—T—лимфоциты продолжают длительное время обнаруживаться в периферической крови (даже после исчезновения анти—HCV). Характеристика этого HCV—специфического Т—клеточного ответа, поддерживаемого Th 1—го типа, позволяет предполагать, что клиническое и вирусологическое саморазрешение HCV—инфекции, по—видимому, не означает полной эрадикации вируса, персистенция которого в минимальных количествах сохраняется под контролем иммунного ответа [14, 36].

Исследования HCV—специфического СD4⁺—T—клеточного ответа в периферической крови больных, имеющих различные стадии хронической HCV—инфекции, выявили прямую зависимость его активности от длительности течения инфекции, а также преобладание СD4⁺—Th, распознающих core— и NS4—антигены [14]. Высокая иммуногенность core— и NS4—антигенов подтверждена обнаружением core— и NS4—специфических СD4⁺—Th в ткани печени [14, 27]. Представляют интерес данные о внутрипеченочной компартментализации Т—лимфоцитов — концентрации в ткани печени определенных клонов Н84—специфических СD4⁺—Th [27]. При хронической HCV—инфекции выявляются превалирование цитокинов, секретируемых Th 1—го типа [31], а также нередко активный СD8⁺—цитотоксический ответ (хотя и менее активный, чем при саморазрешающейся HCV—инфекции). HCV—специфические цитотоксические Т—лимфоциты распознают множество эпитопов структурных и неструктурных белков вируса, презентацию которых осуществляют молекулы HLA I класса, и обнаруживаются преимущественно в ткани печени — месте основной локализации инфицированных клеток. У одного и того же больного HCV—специфический СD8⁺—Т—цитотоксический ответ может быть ограничен множеством HLA—аллелей, в то же время HLA—молекула определенного типа может презентировать различные эпитопы [19]. Выраженность и вариабельность СD8⁺—цитотоксического ответа при ХГ—С различны — от не поддающегося обнаружению у части больных до выраженного, определяющегося не только в печени, но и в периферических лимфоцитах и от обнаружения СD8⁺, направленных к одному единственному эпитопу, до одновременного распознавания нескольких различных эпитопов, из которых ни один не является иммунодоминантным. Результаты исследований показывают, что вирус способен персистировать даже при наличии активного СD8⁺—цитотоксического ответа, который становится основным механизмом прогрессирования поражения печени [19, 34].

Механизмы персистенции HCV. Факторы, определяющие темпы прогрессирования HCV—инфекции. Наиболее важной особенностью HCV—инфекции является чрезвычайная способность вируса к длительной персистенции в организме хозяина. Несмотря на наличие вирусспецифического иммунного ответа, у большинства инфицированных лиц он не приводит к элиминации вируса и не защищает от реинфекции. До настоящего времени не установлены все факторы вируса и хозяина, обусловливающие неспособность иммунного ответа контролировать эту инфекцию. Имеющиеся данные о биологических свойствах HCV и частоте хронизации (до 85%) свидетельствуют о решающей роли факторов вируса, направленных на модулирование иммунного ответа хозяина и избегание его.

На ранних этапах инфекции решающую роль играет подавление индукции иммунного ответа, что, как полагают, дает возможность вирусу "выиграть время" для выработки в дальнейшем стратегии избегания иммунного ответа [14]. Считают, что вирус способен влиять на процесс активации СD4⁺—Th, нарушая взаимодействие антигенпрезентирующих клеток и Т—лимфоцитов. Механизмы подавления вирусом индукции иммунного ответа хозяина не изучены. Представляют интерес исследования, показавшие возможность процессинга неиммуногенных фрагментов core—протеина (аминокислотные остатки 59—83), которые нарушают распознавание core—протеина и ингибируют Т—клеточную активацию [20].

В условиях хронизировавшейся HCV—инфекции приобретают значение механизмы подавления реализации иммунного ответа, среди которых наибольшую роль отводят избеганию вирусом как гуморального, так и клеточного иммунного ответа путем мутаций [14, 19, 46]. Предполагается, что мутации эпитопов HCV, являющихся мишенями цитотоксических Т—лимфоцитов, могут вести к нарушениям процессинга антигена и распознавания эпитопов, антагонистическим взаимоотношениям цитотоксических Т—лимфоцитов [19].

Обсуждается также роль репликации HCV в иммуно—привилегированных местах. В первую очередь это недоступные для специфического Т—клеточного ответа клетки самой иммунной системы, которые рассматриваются как резервуар HCV—инфекции и источник реинфицирования гепатоцитов. Возможны нарушения функций инфицированных HCV лимфоцитов. В этом отношении представляет интерес предположение о дефектах контроля иммунной системы, опосредованного апоптозом инфицированных лимфоцитов [33]. Другим местом возможной персистенции HCV, труднодоступным для Т—клеточного ответа (защищенным гематоэнцефалическим барьером), является головной мозг (клетки микроглии), в пользу чего свидетельствует частота клинических и выявляемых с помощью специальных методов исследования симптомов поражения центральной нервной системы у больных ХГ—С.

Предполагается, что отсутствие эффективного Т—клеточного иммунного ответа обусловлено очень низким уровнем репликации HCV, наблюдающейся при ХГ—С почти в 100% гепатоцитов, что обусловливает очень низкую экспрессию HLA и других иммуновспомогательных молекул на поверхности инфицированных клеток (ниже порога индукции Т—клеточного ответа) [5, 6].

Высказывается гипотеза о роли в персистенции HCV его связывания с липопротеинами низкой плотности, которые, как полагают, маскируют HCV, предотвращая нейтрализацию его антителами, и, возможно, способствуют проникновению HCV в клетки хозяина путем эндоцитоза [4].

Среди факторов вируса, влияющих на исход и течение HCV—инфекции, большое значение отводится количеству инфицировавшего материала, что основано на наблюдениях более быстрого прогрессирования заболевания у лиц, инфицировавшихся при гемотрансфузии, а также лиц, имеющих высокий уровень виремии в острую фазу инфекции или в первые дни после трансплантации печени при реинфекции трансплантата. Влияние на течение инфекции генотипа и степени гетерогенности популяции HCV до настоящего времени не доказано.

О роли иммуногенетических факторов в развитии персистирующей HCV—инфекции свидетельствуют различия в частоте ХГ—С в разных этнических группах, проживающих на одной территории, и зависимость течения HCV—инфекции от пола. Ряд исследователей HLA—гаплотипа у лиц с различными исходами после инфицирования HCV, проведенных в различных популяциях, показал, что генотип HLA II класса определяет исход острой HCV—инфекции, при этом контроль иммунного ответа осуществляется, по—видимому, взаимодействием комплекса генов [9, 48]. Среди генетических факторов, влияющих на темпы прогрессирования HCV—инфекции, установлено значение гетерозиготности по гену гемохроматоза, которая сопровождается избыточным отложением железа в печени, коррелирующим со степенью фиброза. Предполагается также значение гетерозиготности по фенотипу Pi MZ дефицита альфа—1—антитрипсина и генетических факторов, определяющих предрасположенность к фиброгенезу.

Среди факторов хозяина, влияющих на исход и течение HCV—инфекции, изучено значение возраста в момент инфицирования, злоупотребления алкоголем, коинфекции HBV и другими гепатотропными вирусами, наличия нарушений липидного обмена и ряда других факторов, влияние которых может быть связано с воздействием на иммунный ответ хозяина, потенцированием прямых цитотоксических эффектов вируса и фиброгенеза.

Механизмы поражения печени. В поражении инфицированных HCV гепатоцитов рассматриваются:

1. прямой цитопатический эффект вируса — действие компонентов вириона или вирусспецифических продуктов на клеточные мембраны и структуры гепатоцита;
2. иммуноопосредованное повреждение, направленное на внутриклеточные антигены HCV, представляющее собой либо непосредственное взаимодействие цитотоксического Т—лимфоцита с клеткой—мишенью (цитотоксическая реакция, результатом которой является коллоидно—осмотический лизис клетки—мишени), либо опосредованное цитокинами;
3. индуцированный вирусом аутоиммунный механизм повреждения.

Прямые цитопатические эффекты вируса изучены недостаточно. Показано, что core—протеин HCV вовлечен в целый ряд клеточных процессов. В частности, он способен модулировать транскрипцию и трансляцию некоторых клеточных генов [40, 41] и, следовательно, может вызывать фенотипические изменения гепатоцитов. На модели животных продемонстрировано, что core—протеин играет непосредственную роль в развитии жировой дистрофии гепатоцитов, являющейся одним из характерных морфологических признаков ХГ—С [28]. В некоторых работах установлена взаимосвязь между внутрипеченочной нагрузкой core—протеином и наличием жировой дистрофии у больных ХГ—С [3, 15]. К прямым цитопатическим эффектам вируса следует отнести онкогенный потенциал core—протеина и некоторых неструктурных белков HCV, показанный в культуре клеток и на модели животных [29, 39]. Он обусловлен способностью HCV модулировать транскрипцию ряда генов, в том числе генов—супрессоров опухолевого роста (р53, RB), факторов роста и воздействовать на апоптоз и клеточную пролиферацию [16, 40, 41].

На ранних этапах изучения ХГ—С среди механизмов поражения печени предполагалось преобладание прямого цитопатического эффекта вируса, что основывалось на принадлежности HCV к семейству Flaviviridae (представители которого оказывают выраженное прямое цитопатическое действие), наблюдениях корреляции между уровнем виремии и активностью печеночного процесса, более быстрого прогрессирования HCV—инфекции на фоне иммуносупрессии.

По мере изучения ХГ—С исследователи получали все больше не только экспериментальных, но и клинико—морфологических данных в пользу ведущего значения иммуноопосредованного повреждения печени. Выявлены активированные СD4⁺— и СD8⁺—Т—лимфоциты в портальных трактах и внутри долек, а также экспрессия молекул HLA I и II класса и молекул адгезии на поверхности гепатоцитов и клеток желчных протоков. Установлено отсутствие прямой корреляции между уровнем виремии, HCV—RNA в печени, а также экспрессией антигенов вируса в ткани печени (иммуногистохимически), с одной стороны, и активностью печеночного процесса (лабораторно и гистологически) — с другой. Показано, что у больных с более активным Т—клеточным иммунным ответом на HCV—инфекцию наблюдаются более низкий уровень виремии, более высокая активность печеночного процесса, что активность Т—клеточного иммунного ответа определяет исход лечения интерфероном альфа [34, 35] и что самые тяжелые формы посттрансплантационной HCV—инфекции ассоциированы с активностью СD8⁺—цитотоксического Т—клеточного иммунного ответа, а не с уровнем виремии [8]. В пользу преимущественно иммуноопосредованного механизма поражения печени свидетельствует эффект коротких курсов глюкокортикостероидов, ведущих у большей части больных ХГ—С к снижению активности сывороточных аминотрансфераз и повышению уровня виремии.

Иммунная реакция на антигены вируса, осуществляемая Т—лимфоцитами, рассматривается как основная причина апоптоза. Путь развития апоптоза с участием Т—лимфоцитов связан с их действием на Fas—антигены (принадлежащие к большому семейству рецепторов факторов роста и факторов некроза опухоли), экспрессия которых происходит на поверхности инфицированных гепатоцитов. Активация Т—лимфоцитов сопровождается усилением экспрессии Fas—лигандов. Присоединение лиганда к Fas—рецептору на гепатоцитах ведет к апоптозу клетки—мишени. Апоптоз, опосредованный Fas—системой, рассматривается как один из основных механизмов повреждения гепатоцитов при HCV—инфекции [32].

Участие аутоиммунных механизмов в повреждении печени при ХГ—С предполагается на основании высокой частоты выявления серологических маркеров аутоиммунитета. Примерно у ¹/₃ больных выявляются те или иные неорганоспецифические аутоантитела, являющиеся диагностическими маркерами аутоиммунного гепатита: свойственные аутоиммунному гепатиту 1—го типа антиядерные (ANA) и антигладкомышечные (SMA) антитела и характерные для аутоиммунного гепатита 2—го типа печень/почки микросомальные антитела I типа (LKM—I). ANA и SMA, не являющиеся специфичными для ХГ—С, выявляются по сравнению с аутоиммунным гепатитом в более низких титрах и со значимо более редким обнаружением ANA гомогенного типа, SMA с антиактиновой специфичностью. Антитела LKM—I, антигеном—мишенью которых является цитохром Р450 2D6, специфичны для ХГ—С, но в отличие от LKM—I при аутоиммунном гепатите 2—го типа (которые характеризуются гомогенностью и реагируют со строго определенными линейными эпитопами Р450 2D6) они выявляются в более низком титре, гетерогенны и реагируют с другими, в том числе еще неидентифицированными, эпитопами Р450 2D6 [26]. Патогенетическое значение наличия неорганоспецифических аутоантител неясно. Высказывается предположение, что все выявляемые при HCV—инфекции аутоантитела, в том числе LKM—I, являются эпифеноменом, вторичным к деструкции ткани и поликлональной активации В—лимфоцитов цитокинами, не связаны с этиологическим фактором и не имеют патогенетического и клинического значения. Другая точка зрения, предполагающая этиологическую роль HCV в развитии аутоиммунитета, основывается на прослеженном появлении LKM—I (класса IgM, а затем IgG) после трансплантации печени с трансмиссией HCV через донорский орган, специфичности различных микросомальных антител для различных заболеваний с установленной и неустановленной этиологией, в частности антител к Р450 2D6 для ХГ—С, а антител к UDP—глюкоронозилтрансферазам для ХГ—5 [26]. Среди возможных механизмов индукции HCV (как и другими инфекционными агентами) аутоиммунитета основную роль отводят механизму молекулярной мимикрии между антигенными структурами вируса и эпитопами клеток хозяина. Выявлена гомология последовательностей HCV и эпитопов цитохрома Р450 2D6. Предполагается наличие Т—клеточной цитотоксичности, в том числе антителозависимой, направленной на аутоантигены, однако исследования Т—клеточного ответа при ХГ—С, протекающего с аутоиммунными реакциями, до сих пор ограничены. В одной работе показано, что лимфоциты (СD4⁺—Th) 13% больных ХГ—С с LKM—I распознают синтетический пептид, представляющий иммунодоминантный регион Р450 2D6, являющийся основной мишенью LKM—I у больных аутоиммунным гепатитом [25]. Недавно показана способность пептидов HCV индуцировать аутореактивные СD8⁺—цитотоксические лимфоциты, распознающие эпитопы цитохрома Р450 2D6 [18].
Роль антител к GOR—эпитопу (эпитопу GRRGQKAKSNPNRPL), которые обнаруживаются у 80% больных ХГ—С и перекрестно реагируют с core—протеином HCV и еще не идентифицированным белком ядра гепатоцитов человека, в иммунопатогенезе поражения печени остается спорной и требует дальнейшего изучения [26].

Предполагается, что повреждение печени при ХГ—С обусловлено как прямыми цитопатическими эффектами вируса, так и иммуноопосредованными механизмами с возможным преобладанием тех или других на различных этапах заболевания. Возможно, существуют больные, у которых в основном преобладают прямые эффекты вируса, и больные с преимущественно иммуноопосредованным, в том числе аутоиммунным, механизмом повреждения печени, что генетически обусловлено (ассоциация с HLA—DR3, HLA—DR4) [12].

Механизмы внепеченочных поражений. При HCV—инфекции наблюдается широкий спектр внепеченочных поражений, условно разделенных на три основные группы [1, 2]:

1. внепеченочные поражения иммунокомплексного генеза (васкулиты различной локализации — кожный васкулит, синдром Рейно, гломерулонефрит, периферическая нейропатия, узелковый периартериит и др.);
2. внепеченочная патология иммуноклеточного и иммунокомплексного генеза (артриты, полимиозит, синдром Шегрена, фиброзирующий альвеолит и др.);
3. поражения системы крови, в том числе В—клеточная злокачественная лимфопролиферация.

Полагают, что лимфотропность HCV (репликация в клетках крови, преимущественно В—лимфоцитах) обусловливает хроническую стимуляцию В—лимфоцитов и как следствие их активацию, поли— или моноклональную пролиферацию, повышенную продукцию иммуноглобулинов (различных аутоантител, поли— и моноклонального IgM с активностью ревматоидного фактора) и образование иммунных комплексов, в том числе смешанных криоглобулинов. Идентификация мембранного белка (CD81), который связывается с белком Е2 HCV [37], имеет большое значение в расшифровке механизмов активации и пролиферации В—лимфоцитов, продукции аутоантител, а также В—клеточной злокачественной лимфопролиферации. CD81 на В—лимфоцитах является необходимым компонентом В—клеточного рецепторного комплекса CD81/CD19/CD21, который участвует в контроле клеточной пролиферации. Предполагается, что связывание HCV с CD81 в составе этого комплекса снижает порог активации В—лимфоцитов, что приводит к клональной пролиферации и продукции аутоантител.

HCV—инфекция характеризуется уникальным иммунным феноменом — ни при какой другой инфекции не отмечается столь высокой частоты продукции ревматоидного фактора и столь высокой его специфичности. Отмечается продукция не только поликлонального IgM—ревматоидного фактора (представляющего основу криоглобулинов III типа), но и высокоспецифичного (с одинаковым идиотипом) моноклонального IgM—ревматоидного фактора, представляющего основу криоглобулинов II типа. Такая специфичность моноклонального IgM—ревматоидного фактора предполагает, что продукция его обусловлена стимуляцией одним и тем же антигеном. Считают, что роль антигена в этом процессе играет комплекс HCV—липопротеины низкой плотности хозяина; он непосредственно стимулирует примордиальные В—лимфоциты (СD5⁺), продуцирующие моноклональный IgMk—ревматоидный фактор [5]. HCV—инфекция рассматривается в настоящее время как основной этиологический фактор криоглобулинемии, особенно II типа. Косвенными доказательствами этиологической роли HCV в ее развитии служат: высокая частота выявления анти—HCV и HCV—RNA в сыворотке крови больных с криоглобулинемией (при криоглобулинемии II типа — до 96%); обнаружение анти—HCV и HCV—RNA в криопреципитатах, в том числе в концентрациях, превышающих их в сыворотке крови и в супернатантах; эффективность препаратов интерферона—альфа в отношении криоглобулинемии и ее клинических проявлений параллельно исчезновению виремии. Доказано участие HCV в образовании части иммунных комплексов, в которых IgM—ревматоидный фактор действует как антитело к комплексу антиген HCV—lgG (анти—HCV). Депозиция иммунных комплексов в стенках сосудов (или образование их in situ) при активации системы комплемента, продукции цитокинов и других факторов воспаления приводит к развитию васкулита. Предполагается участие в этом аутоантител и активированных Т—лимфоцитов, направленных на содержащие HCV эндотелиальные клетки. В этом отношении представляют интерес данные о высокой частоте обнаружения антиэндотелиальных антител у больных ХГ—С с криоглобулинемическим васкулитом [10]. Патогенетическая роль HCV в поражении сосудов при криоглобулинемическом васкулите доказывается обнаружением антигенов вируса в эндотелии сосудов кожи, а также в кератиноцитах и дуктулярном эпителии при кожном васкулите [4], антигенов вируса в сосудистых структурах клубочков, в мезангиальных клетках и сосудах интерстициальнои ткани почки [43], а также HCV—RNA в эндотелии сосудов почки (in situ гибридизация) [42] при криоглобулинемическом мезангиокапиллярном гломерулонефрите.

При HCV—инфекции нередко обнаруживается ряд органоспецифических антител (антитела к тиреоглобулину, к микросомам щитовидной железы, к тромбоцитам и др.), в основе образования которых наряду с активацией В—лимфоцитов предполагаются механизмы молекулярной мимикрии. Обнаружение органоспецифических антител позволяет предполагать аутоиммунные механизмы в основе некоторых внепеченочных поражений.

В развитии внепеченочных поражений обсуждается также роль возможной репликации HCV в различных органах и тканях (помимо печени и кроветворной системы) с развитием цитотоксических Т—клеточных реакций, направленных как на антигены вируса, так и, возможно, на аутоантигены, образующиеся вследствие непосредственного повреждающего действия вируса на клеточном уровне. Возможность таких механизмов развития внепеченочных поражений требует подтверждения в дальнейших исследованиях.

Таким образом, патогенез HCV—инфекции изучен недостаточно. Исследования показывают, что HCV демонстрируют выраженное и своеобразное взаимодействие с иммунной системой хозяина. Основными особенностями этого взаимодействия, обусловливающими в свою очередь своеобразие течения и клинических (в том числе внепеченочных) проявлений инфекции, являются: выраженная способность HCV избегать и модулировать иммунный ответ хозяина; высокая (как ни при какой другой инфекции) частота продукции и специфичность ревматоидного фактора, представляющего основу смешанных криоглобулинов; значительная частота продукции, помимо ревматоидного фактора, различных неорганоспецифических и некоторых органоспецифических аутоантител. Дальнейшая расшифровка точных механизмов взаимодействия вируса и иммунной системы хозяина имеет большое значение для подходов к лечению и профилактике HCV—инфекции.

Литература

1. Апросина 3. Г., Серов В. В. // Тер. арх. — 1995. — № 5. — С. 77—80.
2. Игнатова Т. М., Апросина 3. Г., Серов В. В. и др. // Там же. — 1998. — № 11. — С. 9—16.
3. Никитин И. Г. Клиника, диагностика и этио—патогенетическое лечение хронического HCV—гепатита: Автореф. дис. ... д—ра мед. наук. — М., 2000.
4. Agnello V., Abel G. // Arthr. Rheum. — 1997. — Vol. 40. — P. 2007—2015.
5. Agnello V. // Hepatology. — 1997. — Vol. 26. — P. 1375—1379.
6. Agnello V., Abel G., Knight G. B. et al. // Ibid. — 1998. — Vol. 28. — P. 573—584.
7. Arrieta J. J., Rodriguez—Inigo E., Casgueiro M. et al. // Ibid. — 2000. — Vol. 32. — P. 92—103.
8. Asanza C. G., Garsia—Monzon C, Clemente G. et al. // Ibid. — 1997. — Vol. 26. — P. 755—763.
9. Asti M., Martinetti M., Zavaglia С et al. // Ibid. — 1999. — Vol. 29. — P. 1272—1279.
10. Cacoub P., Ghillani P., Revelen R. et al. // J. Hepatol. — 1999. — Vol. 31. — P. 598—603.
11. Crovatto M., Pozzato G., Zorat F. et al. // Haematologica. — 2000. — Vol. 85. — P. 356—361.
12. Czflja J. A., Carpenter H. A. // Hepatology. — 1997. — Vol. 26. — P. 459—466.
13. De Francesco R. // J. Hepatol. — 1999. — Vol. 31. —Suppl. 1. — P. 47—53.
14. Ferrari C, Urbani S, Penna A. et al. // Ibid. — P. 31— 38.
15. Fujie H., Yotsuyanagi H., Moriya K. et al. //J. Med. Virol. — 1999. — Vol. 59. — P. 141—145.
16. Hayashi J., Aoki H., Arakawa Y, Hino O. // Intervirology. — 2000. — Vol. 42. — P. 205—210.
17. Ishii K., Rosa D., Watanabe Y. et al. // Hepatology. — 1998. — Vol. 28. — P. 1117—1120.
18. Kammer A. R., van der Burg S. H., Grabscheid B. et al. // J. Exp. Med. — 1999. — Vol. 190. — P. 169—176.
19. Koziel M. J., Walker B. D. // Springer Semin. Immunopathol. — 1997. — Vol. 19. — P. 69—83.
20. Langhans В., Lechmann M., Ihlenfeld H. et al. // Eur. J. Med. Res. — 2000. — Vol. 27. — P. 115—120.
21. Laskus Т., Radkowski M., Wang L.—F. et al. // Hepatology. — 1998. — Vol. 28. — P. 1398—1401.
22. Laskus Т., Radkowski M., Wang L. E. et al. // J. Virol. — 2000. — Vol. 74. — P. 1014—1017.
23. Lerat H., Rumin S., Habersetzer F. et al. // Blood. — 1998. — Vol. 91. — P. 3841—3849.
24. Li X., Jeffers L. J., Garon С et al. // J. Viral Hepatit. — 1999. — Vol. 6. — P. 107—114.
25. Lohr H., Shlaak J. F, Lohse A. W. et al. // Hepatology. — 1996. — Vol. 24. — P. 1416—1421.
26. Manns M. P., Obermayer—Straub P. // Ibid. — 1997. — Vol. 26. — P. 1054—1066.
27. Minutello M. A., Pileri P., Unutmaz D. et al. // J. Exp. Med. — 1993. — Vol. 178. — P. 17—25.
28. Moriya K., Yotsuyanagi H., Shintani Y. et al. // J. Gen. Virol. — 1997. — Vol. 78. — P. 1527—1531.
29. Moriya K., Fujie H., Shintani Y. et al. // Nature Med. — 1998. — Vol. 4. — P. 1065—1067.
30. Nagao Y, Sata M., Noguchi S. et al. // J. Oral. Pathol. Med. — 2000. — Vol. 29. — P. 259—266.
31. NapoliJ., Bishop G. A., McGuinness P. H. et al. // Hepatology. — 1996. — Vol. 24. — P. 759—765.
32. NasirA., Arora H. S., Kaiser H. E. // In vivo. — 2000. — Vol. 14. — P. 297—300.
33. Negro F, Levrero M. // Hepatology. — 1998. — Vol. 28. — P. 261—264.
34. Nelson D. R., Marousis С G., Davis G. et al. // J. Immunol. — 1997. — Vol. 158. — P. 1473—1481.
35. Nelson D. R., Marousis С G, Ohno T. et al. // Hepatology. — 1998. — Vol. 28. — P. 225—230.
36. Pape G. R., Gerlach T. J., Diepoldier H. M. et al. // J. Viral Hepatit. — 1999. — Vol. 6. — Suppl. 1. — P. 36—40.
37. Pileri P., Uematsu Y, Campagnoli S. et al. // Science. — 1998. — Vol. 282. — P. 938—941.
38. Radkowski M., Kubicka J., Kisiel E. et al. // Blood. —2000. — Vol. 95. — P. 3986—3989.
39. Ray R. В., Lagging L. M., Meyer K., Ray R. // J. Virol. — 1996. — Vol. 70. — P. 4438—4443.
40. Ray R. В., Steele R., Meyer K., Ray R. // J. Biol. Chem. — 1997. — Vol. 272. — P. 10983—10986.
41. Ray R. В., Steele R., Meyer K., Ray R. // Gene. — 1998. — Vol. 208. — P. 331—336.
42. Rodriguez—Inigo E., Casqueiro M., Bartolome J. et al. // J. Viral Hepatit. — 2000. — Vol. 7. — P. 23—29.
43. Sansonno D., Gesualdo L., Manno С et al. // Hepatology. — 1997. — Vol. 25. — P. 1237—1244.
44. Sansonno D., Lotosoriere C, Cornacchiulo V. et al. // Blood. — 1998. — Vol. 92. — P. 3328—3337.
45. Tsai S. L., Liaw Y. F, Chen M. N. et al. // Hepatology. — 1997. — Vol. 25. — P. 449—458.
46. Weiner A., Geysen H. M., Christopherson С et al. // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. — 1992. — Vol. 89. — P. 3468—3472.
47. Yan F., Hao F, Zhao L. // Chung Hua Kan Tsang Ping Tsa Chin. — 2000. — Vol. 8. — P. 40—42.
48. Zavaglia C, Martinetti M., Silini E. et al. /p. Hepatol. — 1998. — Vol. 28. — P. 1—7.
49. Zibert A., Meisel H., Krass W. et al. // Hepatology. —1997. — Vol. 25. — P. 1245—1249.