ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВЫВИХОВ И ПЕРЕЛОМОВЫВИХОВ III - VII ШЕЙНЫХ ПОЗВОНКОВ

Воронович И.Р., Николаев В.Н., Петренко А.М., Дулуб О.И. Белорусский институт травматологии и ортопедии, Минск

Хирургическое вмешательство при лечении вывихов и переломовывихов шейного отдела позвоночника как осложненных, так и неосложненных предусматривает, с одной стороны, устранение причины, приводящей к сдавлению дурал ьно го мешка, а с другой, - восстановление стабильности поврежденных сегментов для исключения вторичных дислокаций и осуществления ранней активизации пострадавших. Последнее особенно важно при сопутствующем повреждении спинного мозга и его корешков.

Необходимость изучения этой патологии связана с сохраняющейся тенденцией увеличения частоты и тяжести травмы, а также с возможностью дальнейшего улучшения исходов лечения на достигнутом техническом уровне путем разрешения ряда спорных вопросов тактики.

К настоящему времени большинство исследователей считают показанным при лечении нестабильных повреждений шейного отдела позвоночника применение стабилизирующих и декомпрессивно-стабилизируюших операций из переднего доступа [2, 5, 7-12].

Стабильность оперированных сегментов наступает только после образования костного блока. Поэтому, несмотря на тщательное соблюдение режима, обязательную иммобилизацию гипсовыми повязками, часты смещения или выпадения трансплантатов, кифозирование [3, 4, 6, 13].

Выделение для анализа пострадавших с вывихами и переломовывихами III - VII шейных позвонков обусловлено тем, что два верхних позвонка имеют резко отличающиеся анатомо-функциональные особенности строения, сложные топографоанатомические соотношения и требуют отдельного рассмотрения.

С данной категорией повреждений на стационарном лечении в клинике БелНИИТО с 1981 по 1987 гг. находился 131 больной. В подавляющем большинстве случаев отмечены сопутствующие повреждения спинного мозга и его корешков (82,5 %). Полное нарушение проводимости спинного мозга имелось у 26,8 %, частичное - у 36,1 %, сегментарные расстройства - у 37,1 %. Свежих повреждений было 69, несвежих и застарелых - 62.

При хирургическом лечении свежих вывихов и переломовывихов считаем целесообразным восстановление стабильности и опороспособности позвоночника при условии одномоментного устранения причин, приведших к сдавлению спинного мозга и его корешков. Восстановление анатомических взаимоотношений между костными структурами и стабилизацию пораженного сегмента при чистых вывихах, а также при вывихах в сочетании с компрессионными переломами тел позвонков со снижением их передних отделов до 1/3, отрывах передневерхнего края с неизмененной высотой задней части компримированного позвонка и целость суставных отростков, когда попытки закрытой ручной репозиции, тракционные методы лечения оказываются неэффективными, осуществляем путем репозиции и Фиксации из заднего доступа.

Устранение сдавления содержимого дурального мешка, корешков спинного мозга подтверждалось совокупностью клинического обследования и рентгеноконтрастных методов исследования. К клиническим признакам отнесены: исчезновение болевого и корешкового синдромов, увеличение силы мышц верхних и нижних конечностей, появление активных движений и восстановление чувствительности ниже уровня поврежденного сегмента спинного мозга. Рентгеноконтрастные методы исследования (дискография, нисходящая миелография амипаком) выполняли при отсутствии регресса неврологической симптоматики в первые сутки после операции у пострадавших с полным и частичным нарушениями проводимости спинного мозга.

В качестве примера применения хирургического вмешательства из заднего доступа приводим следующее клиническое наблюдение.

Больной Л., 1960 года рождения, травму шейного отдела позвоночника получил 04.08.86 г., когда при нырянии на мелководье ударился головой о дно. Доставлен в районную больницу, где выявлены вывих V шейного позвонка, верхний парапарез, нижняя параплегия, острая задержка мочи. Попытки устранить смещение вытяжением петлей Глиссона, а затем скелетным вытяжением положительного результата не дали. Для дальнейшего лечения переведен в Белорусский институт травматологии и ортопедии. При поступлении диагностирован двусторонний сцепившийся вывих С_V , частичное нарушение проводимости спинного мозга. Двигательные расстройства включали верхний грубый парапарез и нижнюю параплегию, сохранялась острая задержка мочи.

07.08.86 г. произведено открытое вправление вывиха из заднего доступа со стабилизацией поврежденного сегмента фиксатором-стяжкой. В связи с отсутствием положительной неврологической динамики непосредственно в послеоперационном периоде больному выполнена нисходящая миелография амипаком, подтвердившая восстановление проходимости субарахноидального пространства и устранение сдавления спинного мозга.

В последующем в течение месяца у больного появились активные движения в нижних конечностях, чувство наполнения мочевого пузыря. Выписан в воротнике Шанца, передвигался с помощью костылей.

При осмотре через год жалоб не предъявляет. Ходит самостоятельно. Движения в шейном отделе позвоночника в полном объеме. На контрольной рентгенограмме - ось позвоночника правильная, фиксация устройством за дуги V и VI шейных позвонков.

Только у 7 пострадавших из 64 после хирургического вмешательства из заднего доступа рентгеноконтрастны-ми методами исследования установлено сдавление дурального мешка фрагментами выпавшего межпозвонкового диска, что послужило показанием к передней декомпрессии и корпородезу.

Прочная стабилизация пораженного сегмента фиксатором-стяжкой [1] позволяет активизировать больных уже на 2-4-й послеоперационный день без угрозы рецидива смещения. Это наряду с отсутствием необходимости в громоздких гипсовых повязках создает положительный эмоциональный фон у такой тяжелой категории пострадавших, как больные со спинальной травмой, предотвращает развитие трофических расстройств и способствует более активному проведению реабилитационных мероприятий.

Передний доступ использовался для осуществления декомпрессии и стабилизации у больных с установленным сохраняющимся после репозиции передним или переднебоковым сдавлением дурального мешка фрагментами межпозвонкового диска, а также при оперативном лечении несвежих и застарелых вывихов и переломовывихов из-за опасности вторичного повреждения нервных структур в условиях развития рубцово-спаечного процесса.

Восстановление анатомических соотношений между телами позвонков, передняя декомпрессия и корпородез осуществлялись из переднего доступа у пострадавших в остром периоде, где имелось переднее сдавление спинного мозга, снижение высоты передних отделов тел более 1/3 с потерей опороспособности позвоночника, а также в случаях невозможности устранения дислокации из заднего доступа при значительном повреждении суставных отростков, переломах более одной дуги.

Подобные оперативные вмешательства выполнены 67 пострадавшим. В качестве примера приводим следующее клиническое наблюдение.

Больной Ч., 1947 года рождения, травму шейного отдела позвоночника получил 16.10.86 г. во время автоаварии. Доставлен в районную больницу, где ему провели консервативное лечение по поводу ушиба шейного отдела позвоночника, иммобилизацию не осуществляли. Через 5 мес, когда пострадавший приступил к работе, появились боли в шее, слабость рук, чувство онемения в них. Направлен в Белорусский институт травматологии и ортопедии. При поступлении диагностирован застарелый скользящий сцепившийся вывих С_VI травматический спондилолистез C_VII, перелом остистого отростка C_VI, легкий верхний парапарез.

04.06.87 г. произведена передняя декомпрессия, корпородез C_V-Th_I -аутотранcплантатом.

В послеоперационном периоде отмечено увеличение силы мышц рук, восстановление чувствительности.

При осмотре через 1 год - жалоб не предъявляет, неврологических расстройств не выявлено. На контрольной рентгенограмме - костный блок C_V-Th_I. Приступил к прежней работе.

Результаты лечения в сроки от 12 мес до 7 лет изучены у 105 больных. Оценка лечения основывалась на определении наличия и характера болевого синдрома, установления объема движений в шейном отделе позвоночника, наличии и степени регресса неврологической симптоматики, данных рентгенографии, восстановлении трудоспособности - по трехбалльной системе: хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные.

Хорошие исходы лечения определены у 77 пострадавших, удовлетворительные - у 18 и неудовлетворительные - у 10.

Летальность составила 6,1 % (8 больных).

Таким образом, апробированная тактика лечения пострадавших с вывихами и переломовывихами шейных позвонков в сравнении с данными предыдущих лет клиники института позволила достигнуть лучших исходов лечения этой категории больных.

Литература

1. Воронович И.Р., Петренко А.М., Николаев В.Н. Применение фиксатора-стяжки для стабилизации шейных позвонков //Ортопед. травматол. - 1986. - № 12. - С. 38-39.
2. Елизаров В.Г., Ключевский В.В., Герасимов О.Р. Иммобилизация после костнопластической стабилизации шейного отдела позвоночник а//Ортопсд. травматол. - 1988. - № 6. - С. 37-39.
3. Нкума К. Оперативное лечение неосложненных переломовывихов шейных позвон-ков//3аболевания и повреждения позвоночника и спинного мозга. - М., 1985. - С. 38-40.
4. Проценко А.И. Хирургической флексионных повреждений шейного отдела позвоночника //Тез. докл. V съезда травматологов-ортопедов республик Советской Прибалтики. - Рига, 1986. - Ч. 1. - С. 392-395.
5. Тикк А.А. Передний металлический спондилодез при травмах шейного отдела позвоночника //Тез докл. V съезда травматологов-ортопедов республик Советской Прибалтики. - Рига, 1986. - Ч. I .-С. 434- 435.
6. Хвисюк Н.И., Корж Н.А., Маковоз Е.М. Клинические аспекты нестабильности шейного отдела позвоночника //Ортопед. травматол. - 1986. - № 1. - С. 25-31.
7. Хирургическое лечение нестабильных повреждений шейных позвонков /В.Я. Фищенко, В.А. Улещенко, Ю.А. Комельков, И.А. Тофан //Тез. докл. V съезда травматологов-ортопедов СССР. - М., 1988. - Ч. П.- С. 132-133.
8. Цивьян Я.Л. Хирургическое лечение неосложненных повреждений позвоночника //Тез. докл. V съезда травматологов-ортопедов республик Советской Прибалтики. - Рига, 1986. - Ч. I . - С. 468-471.
9. Церлюк Б.М., Руке В.Р., Адамович И.С. Биомеханическое обоснование операции переднего шейного спондилодеза по типу «замка» //Рига, 1986. - Тез. докл. международ. конференц. - Медицинская биомеханика. - Т. 2. - С. 612-620.
10. Liguori R. et al. //Rass. int. Clin. Тег . - 1981. - Vol. 61. - P. 899-907.
11. Stauffer E. et al. //Arch. Surg, - 1976. - Vol. 111. - P. 652-657.
12. Svendgaard N.A. et al. //Acta Neurochirurgica. - 1982. - Vol. 60. - P. 91-105.
13. Van Peteghem P.K., Schweigel J.F. //J. Trauma. - 1979. - Vol. 19. - P. 110-114.

------------------------------

Воронович И.Р., Николаев В.Н., Петренко А.М., Дулуб О.И. Оперативное лечение вывихов и переломовывихов III —VII шейных позвонков // Ортопедия, травматология и протезирование. - 1989. - №9. - с. 8-10.

------------------------------