Клиника и диагностика фоновых заболеваний и предрака шейки матки

Как уже было сказано выше, дисплазия шейки матки не имеет клинической картины, если она возникает не на фоне псевдоэрозии, рубцовой деформации, эктропиона, лейкоплакии и др.

К фоновым заболеваниям шейки матки относят псевдоэрозию, рубцовую деформацию шейки матки с эктропионом, цервикоз, лейкоплакию, эритроплакию. В подавляющем большинстве эти заболевания не имеют ярких клинических проявлений и их нередко обнаруживают при профилактическом осмотре.

При гинекологическом осмотре фоновые заболевания оцениваются клиницистами как доброкачественные и только при проведении комплексного обследования можно обнаружить предрак и даже рак шейки матки.

Комплексное обследование женщин с целью выявления предраковых заболеваний шейки матки состоит в целенаправленном выяснении жалоб, анамнеза, оценке общего состояния, осмотре шейки матки при помощи зеркал, кольпоскопическом, прицельном цитологическом исследовании мазков с поверхности шейки матки, результатов пробы Шиллера, бимануальном влагалищном исследовании. При выявлении фактов, подозрительных на предрак, необходима тщательная проверка. Обследуемым проводят расширенную кольпоскопию, микрокольпоскопию, повторное цитологическое исследование поверхностного соскоба с шейки матки и из цервикального канала, прицельную биопсию, выскабливание слизистой канала шейки матки с последующим гистологическим исследованием соскоба.

При выяснении жалоб и анамнеза следует учитывать, что они не всегда специфичны для предрака шейки матки, однако иногда этого бывает достаточно, чтобы отнести данную больную в группу риска.

Очень часто больные жалоб не предъявляют, но при наличии фоновых заболеваний, сопровождающихся воспалительным процессом, могут быть жалобы на бели, иногда контактные кровяные выделения.

В анамнезе врач обращает внимание на перенесенные воспалительные заболевания, роды, аборты, родовые травмы, заболевания шейки матки, методы и результаты лечения этих заболеваний, наличие эндокринных и нервных заболеваний. Общее состояние больных без патологических изменений.

При осмотре шейки матки при помощи зеркал обращают внимание на форму и величину влагалищной части шейки матки, состояние поверхности слизистой оболочки, ее цвет, форму наружного зева, характер выделений из цервикального канала.

Бимануальное исследование - определение консистенции, формы, подвижности шейки матки.

Метод кольпоскопии предложен Hinselmann в 1924 г. Он дает возможность осматривать влагалищную часть шейки матки при увеличении от 6-10 раз и более. Это позволяет выявить различную патологию, невидимую невооруженным глазом. Кольпоскопическое исследование выявляет наиболее подозрительные участки на слизистой шейки матки для взятия поверхностных соскобов и биопсии (так называемая прицельная цитология, прицельная биопсия).

Простая, или обзорная, кольпоскопия выполняется до влагалищного бимануального исследования, без удаления слизи, чтобы не травмировать шейку матки. В случаях, когда поверхность шейки матки покрыта слизисто-гнойным налетом, затрудняющим исследование, его надо осторожно удалить марлевым тампоном. Осмотр проводят последовательно, обращая внимание на рельеф и цвет слизистой оболочки, на границу многослойного плоского и цилиндрического эпителиев, на расположение, форму и калибр субэпителиальных сосудов.

Простая кольпоскопия позволяет ориентировочно выявить степень патологического процесса и обнаружить или исключить атипию подэпителиальных сосудов.

Расширенная кольпоскопия (с применением 3% раствора уксусной кислоты и 1% раствора Люголя) проводится для более точного определения всех участков измененного эпителия. Раствор уксусной кислоты, действуя на эпителий в течение полутора минут, растворяет слизь, вызывает набухание клеток цилиндрического эпителия, усиливает побеление атипического ороговевающего эпителия, более отчетливо выделяет отверстия выводных протоков желез. Последующее смазывание шейки матки 1 % раствором Люголя (проба Шиллера) выявляет участки атипического эпителия, не воспринимающие окраску или окрашивающиеся в светло-желтый цвет.

В практической работе наиболее рационально пользоваться классификацией кольпоскопических картин, предложенной Л. Н. Василевской и М. Л. Винокур (1971):

• 1. Нормальная слизистая влагалищной части шейки матки гладкая, блестящая, бледно-розового цвета.
• 2. Доброкачественные изменения слизистой: эктопия, зона превращения, различные сочетания этих изменений, полипы шеечного канала, истинная эрозия, кольпиты, эндометриоз и изменения слизистой после диатермокоагуляции.
• 3. Атипический эпителий: лейкоплакия, основа лейкоплакии, образование полей, эритроплакия, атипическая зона превращения.
• 4. Рак шейки матки: сочетание атипического эпителия с атипией сосудов.

Эктопия определяется в области наружного зева или вокруг него. Кольпоскопическая картина эктопии - гроздевидные скопления мелких округлых или продолговатых сосочков ярко-красного цвета, что обусловлено просвечивающимися сквозь однослойный плоский эпителий кровеносными сосудами. Зона превращения - на ярко-красной поверхности эктопии видны нежные бледно-сероватые язычки многослойного плоского эпителия, могут быть открытые и закрытые железы и выраженная сосудистая сеть, особенно на поверхности закрытых желез.

Поверхность полипов шеечного канала при кольпоскопическом исследовании соответствует изменениям, характерным для эктопии и зоны превращения.

Истинная эрозия выглядит как ярко-красный участок, лишенный эпителиального покрова. О характере истинной эрозии судят в зависимости от фона, на котором она развивается, и возраста женщины.

Эндометриоидные образования определяются в виде цианотичных бугорков, находящихся под слизистой оболочкой и покрытых неизмененным многослойным плоским эпителием. Размеры и цвет эндометриоидной гетеротопии изменяются в зависимости от менструального цикла.

После диатермокоагуляции на поверхности шейки матки видны красные полоски, точки различной величины. Они представляют собой сосудистые образования, иногда обширные подэпителиальные гематомы, покрытые истонченным многослойным плоским эпителием.

Кольпоскопические картины доброкачественного характера четки и ясны, в большинстве случаев кольпоскопический диагноз совпадает с гистологическим. Выявление доброкачественных кольпоскопических картин позволяет избежать лишних биопсий.

Лейкоплакия - беловатые пятна различной величины, с ровной поверхностью слизистой или возвышающиеся над ней в виде бляшек (более четко выделяются при действии раствором Люголя).

Основа лейкоплакии - плоские, хорошо очерченные, белесоватые и светло-желтые участки с красными мелкими точками.

Образование полей - полигональные беловатые поля небольших размеров, ограниченные линией красного цвета (ткань стромы, просвечивающей сквозь верхние слои эпителия).

Эритроплакия - красный участок резко истонченного плоского эпителия, через который просвечивает подлежащая ткань.

Атипическая зона превращения - йоднегативные участки, имеющие резкие и извилистые границы, извилистые кровеносные сосуды. Показателем озлокачествления служит обнаружение атипического сосудистого рисунка: сосуды не анастомозируют, имеют вид штопорообразных, в виде запятых, обрывающихся «палок» на фоне «стеклянной» ткани.

Атипический эпителий может быть выявлен как при фоновых заболеваниях, так и при дисплазиях, преинвазивном раке и начальных стадиях инвазивного рака. Поэтому для установления диагноза необходимо произвести морфологическое исследование.

Кольпомикроскопическое исследование производят при увеличении в 100-300 раз. Результаты этого метода исследования наиболее сопоставимы с гистологическим исследованием, так как после окраски красителями, применяемыми в гистологии, стало возможным рассматривать гистологическую структуру поверхностных слоев шейки матки. Преимущество кольпомикроскопии состоит в том, что метод дает возможность изучать не морфологию отдельных отторгнутых клеток, а структуру тканей без нарушения целостности клеток. Особенно ценен этот метод при динамическом наблюдении. Недостатки метода - невозможность исследования глубоких слоев ткани шейки матки и слизистой канала шейки матки. Этот метод не применяется для ранней диагностики рака при массовых обследованиях, но он очень важен для углубленной диагностики при выявлении патологического процесса во время профилактических осмотров и цитологических исследований.

Цитологическое исследование эпителия шейки матки в настоящее время считается основным в диагностике предраковых заболеваний. Интерпретация цитологической картины во многом зависит от правильного взятия материала. Материал следует брать с поверхности шейки матки до различных исследований и с нетравмированной зеркалами поверхности. Наиболее информативен поверхностный соскоб, полученный с помощью металлического шпателя Ayer, с влагалищной части шейки матки и из цервикального канала. Из полученного материала желательно приготовить несколько мазков. Сопроводительный бланк заполняется с указанием фамилии, имени, отчества, возраста больной, кратких клинических данных, диагноза, даты последней менструации. Мазки окрашивают и изучают морфологию клеток под микроскопом с окуляром 7, объективами 20, 40, 90. Окончательное заключение делают после исследования с иммерсионной системой. При оценке состояния клеточных элементов в окрашенном мазке-препарате целесообразно использовать методику цитодиагностики, разработанную Н. Н. Шиллер-Волковой с соавт. (1964), по которой выделено пять типов цитограмм.

• Первый тип - цитограммы отражают нормальное строение эпителиального покрова слизистой.
• Второй тип - цитограммы характеризуют пролиферацию плоского и цилиндрического слоев эпителия, проявляющуюся в укрупнении ядер значительного числа клеток.
• Третий тип - цитограммы, которые характеризуются наличием дискариоза клеток в пределах одного или нескольких слоев многослойного плоского или цилиндрического эпителиев и не имеют изменений со стороны формы самих клеток.
• Четвертый тип - цитограммы, в которых выражен дискариоз во всех слоях многослойного плоского и цилиндрического эпителия или только в промежуточном и парабазально-базальном слое с обязательным присутствием единичных атипических эпителиальных клеток промежуточного слоя.
• Пятый тип - цитограммы, в которых обнаружено значительное число клеток, обладающих в совокупности всеми признаками злокачественности.

Первые три типа цитограмм относятся к доброкачественным состояниям, последние два свидетельствуют о злокачественности процесса и соответствуют интраэпителиальному, или инвазивному, раку (Е. А. Невская, 1970).

Каждое цитологическое исследование и заключение должно оцениваться критически и сопоставляться с клиническими данными. Окончательный диагноз ставят на основании гистологического исследования.

Гистологический метод является завершающим этапом комплексного исследования патологического процесса на шейке матки. Прицельная биопсия производится скальпелем на границе с неизмененными участками слизистой с подлежащей тканью. На рану после иссечения накладывают 1-2 узловых кетгутовых шва и смазывают 5% настойкой йода. При наличии множественных подозрительных участков следует проводить расширенную биопсию - электроэксцизию шейки матки.

Дисплазия, как указывалось выше, в отличие от фоновых заболеваний, не имеет характерных визуальных особенностей. Кольпоскопически чаще выявляется картина атипического эпителия. Диагноз дисплазии ставят на основании цитологического и гистологического методов исследования. Для дисплазии легкой степени характерна пролиферация клеток базального и парабазального слоев, в некоторых клетках отмечается дискариоз и реже - пролиферация клеток промежуточного слоя. При тяжелой дисплазии почти во всех слоях эпителиального покрова наблюдается дискариоз в сочетании с клетками базального и парабазального слоев, значительным числом фигур деления, признаками атипии единичных клеток и их ядер. Ядра увеличены, неправильной формы. Гистологически дисплазия характеризуется неравномерным утолщением плоскоэпителиального пласта за счет пролиферации клеток базального срединного слоя. Выявляются признаки анаплазии клеток и полиморфизм ядер эпителиального пласта, что отличает дисплазию от преинвазивного рака.

------------------------------
Онкологическая гинекология. Тексты клинических лекций. - Москва: Издательство Университета Дружбы народов, 1985.
------------------------------