Современные подходы к лечению внутрисуставных переломов и переломовывихов в области голеностопного сустава аппаратами внешней фиксации

В.Н. Пастернак, В.Ю.Черныш, А.Я. Лобко, А.А. Антонов, В.Д. Приколота Донецкий государственный медицинский университет им. М.Горького. Украина

У роботі наведено обгрунтування та результати впровадження низки удосконалень методики зовнішнього черезкісткового остеосинтезу спице-стержневими шарнірними апаратами при лікуванні складних (типів В3 та С3 за класифікацією А О) переломів та переломовивихів у надп'ятково-гомілковому суглобі. Порівняльний аналіз з контрольною групою показав, що за умов застосування запропонованих удосконалень досягається зменшення кількості незадовільних результатів приблизно на третину, хороші функціональні результати спостерігаються у 94,4% пацієнтів.

Введение

Проблема лечения тяжелых внутрисуставных переломов голеностопного сустава, а именно оскольчатых переломов собственно суставной поверхности дистального отдела большеберцовой кости, соответствующих по классификации АО типам В3 и С3, сегменты 43 и 44 [5], до настоящего времени не может быть признана решенной. В публикациях при анализе различных методик отмечаются недостаточные для данного случая репозиционные возможности одномоментной репозиции или скелетного вытяжения. При попытках выполнить погружной стабильно-функциональный остеосинтез нередки ситуации, когда в связи с многооскольчатым характером перелома стабильность фиксации остается недостаточной для отказа от внешней иммобилизации, что не позволяет обеспечить раннюю функцию и закономерно ведет к ухудшению функционального результата.

Неблагоприятные результаты лечения таких переломов обусловлены преимущественно развитием контрактур и (или) посттравматического артроза [2,4], что говорит о целесообразности более тщательного подхода к обеспечению ранней функции и реальной разгрузки поврежденных суставных поверхностей на период лечения.

В качестве одного из перспективных методов рассматривают наружный чрескостный остеосинтез, который обеспечивает:

• возможность точной репозиции благодаря сочетанию непосредственного воздействия на костные фрагменты (спиц и стержней) и тракционно-репозиционных манипуляций за счет наличия внешних модулей на голени и стопе;
• возможность контролируемой разгрузки поврежденной суставной поверхности путем тракции в аппарате по линии сустава;
• реальность обеспечения управляемой функции в аппарате за счет введения шарнирного устройства в оси вращения сустава. Теоретические аспекты наружного чрескостного остеосинтеза, принципы, задачи и конкретные технологии его осуществления при различных типах переломов разработаны в свое время Курганским НИИЭКОТ и другими авторами [3].

Однако по мере накопления опыта практического применения метода проявились и определенные недостатки, ведущими среди которых нам представляются следующие:

• относительно высокая трудоемкость установки спицевых аппаратов и травматизация мягких тканей при сквозном проведении спиц;
• рекомендации преимущественно закрытого чрескостного остеосинтеза, что ограничивает репозиционные возможности спицевых аппаратов при многооскольчатых переломах или требует проведения нескольких спиц в непосредственной близости от сустава, что ведет к механической фиксации и травматизации пара-артикулярных мягких тканей и ограничению функции сустава;
• поверхностная разработка вопросов использования шарнирных устройств.

Переход на исключительно стержневые системы при данных переломах, в свою очередь, не вполне обоснован по следующим соображениям:

• односторонняя фиксация стержней ухудшает в сравнении со спицевыми аппаратами пространственное распределение сил в системе фиксации, что проявляется при выполнении тракционно-репозиционных манипуляций;
• анатомические особенности костей стопы ограничивают возможности выбора типоразмеров стержней при остеосинтезе.

С учетом отмеченной выше клинической обоснованности применения метода наружного чрескостного остеосинтеза при тяжелых оскольчатых внутрисуставных переломах в голеностопном суставе и проявившихся в процессе применения недостатков известных технологий применения метода целью данной работы стала адаптация метода наружного чрескостного остеосинтеза к современным требованиям лечения сложных внутрисуставных переломов в голеностопном суставе и изучение результатов применения усовершенствованной методики.

Материал и методы

Базовой моделью для разработки усовершенствованной методики стал разработанный в Донецком НИИТО [1] спице-стержневой аппарат «Остеомеханик». Не меняя принципиальных основ применения метода [3], мы стремились устранить наиболее серьезные недостатки традиционных методик. В частности, были внесены следующие изменения.

1. Вместо пары перекрещивающихся спиц в верхней трети большеберцовой кости в метафизарный отдел вводят один стержень с передней поверхности, что исключает травматизацию основных мышечных массивов и повышает прочность связи аппарата с костью.
2. При формировании модуля аппарата на стопе помимо одной спицы в пяточной кости, введение которой позволяет осуществить сдвиг во фронтальной плоскости, но не исключает отвисания переднего отдела стопы, вводим дополнительно спицу через II - V плюсневые кости и фиксируем ее на едином с предыдущей спицей рамочном устройстве, что создает стабильную базу фиксации стопы.
3. Считаем обоснованным и показанным в зависимости от количества костных фрагментов и характера их смещения комбинирование погружного остеосинтеза отдельных крупных фрагментов суставной поверхности с тракционной репозицией мелких фрагментов, успех стабильного погружного синтеза которых стандартными конструкциями сомнителен.
4. Отказ от сагиттального проведения спиц через малоберцовую кость вблизи от голеностопного сустава (травмирующих мышечные массивы) в пользу введения стержня соответствующего типоразмера в область наружной лодыжки в обход основных мышечных групп.

По усовершенствованной таким образом методике прооперировано 36 пациентов с переломами типа В3 и С3 по классификации АО. Контрольную группу составили 104 человека, лечившихся иными методиками. Результаты лечения оценивали следующим образом.

• Хорошо - восстановление функции конечности и возвращение к работе по прежней специальности.
• Удовлетворительно - ограничения функции, выявляемые при обследовании, но не препятствующие обычной ходьбе и трудовой адаптации (объем движений не менее 20° для голеностопного сустава, боли отсутствуют или умеренные непостоянные).
• Неудовлетворительно - ограничения функции, нарушающие функцию обычной опоры и передвижения вследствие болевого синдрома или ограничения объема движений более, чем описанные для удовлетворительной оценки.

Результаты и их обсуждение

Все 36 пациентов оперированы в течение первой недели после травмы, большинство (22 чел.) - в ургентном порядке в первые сутки. Более позднее проведение вмешательств обусловлено переводом из других лечебных учреждений или необходимостью предварительного обследования по соматическим показаниям. Результаты изучены в сроки от 1 до 3 лет. У 11 человек (30%) репозиция была открытой с фиксацией фрагментов под визуальным контролем (в том числе у 6 человек - сочетание наружного чрескостного остеосинтеза с фиксацией погружными винтами отдельных репонируемых фрагментов), у остальных-закрытой.

Хороший результат отмечен у 34 больных (94,4%), удовлетворительный у 1 (2,8%), неудовлетворительный-у 1 пациента (2,8%). Ограничение функции у обоих пациентов было обусловлено развитием посттравматического остеоартроза с выраженным ограничением объема движений в суставе, что объяснено тяжестью повреждения сустава.

В контрольной группе хороший результат был у 88 человек (84,6%), удовлетворительный - у 12 человек (11,5%), неудовлетворительный - у 4 человек (3,9%). Причиной ухудшения результата у 7 (6,8%) пострадавших стал посттравматический остеоартроз, у 9 человек-контрактура голеностопного сустава. У последних клинические проявления остеоартроза (прежде всего болевой синдром) были незначительными, нарушения функции были связаны с ограничением объема движений в суставе, что может быть объяснено наличием иммобилизации гипсовой повязкой, а у трех больных после остеосинтеза спицевыми аппаратами - наличием нескольких спиц в непосредственной близости от сустава, ограничивавших его движения механически и ввиду болевого синдрома.

При анализе результатов обращает на себя внимание факт, что улучшение показателей достигнуто за счет снижения проявлений посттравматических контрактур. Мы объясняем это:

• уменьшением степени травматизации мышц, обеспечивающих функцию сустава, и других параартикулярных структур за счет дифференцированного подхода к открытой и закрытой репозиции в аппарате,
• обоснованным уменьшением числа элементов связи аппарата с костью и введением их в функционально нейтральных зонах,
• объединением преимуществ погружного и наружного остеосинтеза.
• обеспечением ранней управляемой функции сустава путем введения шарнирных устройств в сроки 3-4 недели после остеосинтеза.

Факт, что достоверного сокращения частоты посттравматического остеоартроза не получено, говорит в пользу того, что обеспечить его предупреждение только хирургическим путем при столь тяжелых (ВЗ, СЗ) переломах является проблематичным. Вместе с тем, полученные результаты демонстрируют возможность улучшения функциональных результатов, прежде всего, за счет сокращения частоты и выраженности посттравматических контрактур сустава благодаря уменьшению травматизации мягкотканных структур и реальному обеспечению ранней функции сустава (за счет шарнирных устройств), как того требуют общеизвестные принципы лечения внутрисуставных переломов.

Выводы

1. Применение используемой нами методики наружного чрескостного остеосинтеза спице-стержневыми аппаратами с шарнирными устройствами позволяет получить до 94,4% хороших результатов в сроки 1-3 года после травмы.
2. Сущность предлагаемых усовершенствований состоит в уменьшении травматизации мягкотканных структур в области сустава путем оптимизации количества и мест введения элементов связи аппарата с костью, объединении преимуществ наружного чрескостного и погружного остеосинтеза, широком использовании шарнирных устройств для обеспечения ранней функции сустава.
3. Улучшение результатов достигнуто благодаря оптимальной реализации в предложенной методике общепринятых принципов лечения внутрисуставных переломов.

Литература

1. Катаев И.А., Лобко А.Я. Унифицированная система наружной чрескостной фиксации «Остеомеханик» // Вопросы травматологии и ортопедии. - Донецк, 1994. - С. 153-158.
2. Матвеенко Л .И., Чемирисов В.В., Якимюк И.М. и др. Отдаленные исходы внутрисуставных повреждений нижних конечностей в аспекте медико-социальной экспертизы // Ортопед. травматол. - 1994-приложение. - С. 48-49.
3. Стецула В.И.,Девятов А.А. Чрескостный остеосинтез в травматологии. - К.: «Здоров'я», 1987. - 200 с.
4. Яременко Д.А., Шевченко Е.Г., Таршис В.Б. Внутрисуставные повреждения нижних конечностей как причина стойкой утраты трудоспособности // Ортопед. травматол. - 1994-приложение. - С.46-47.
5. Muller M., Allgower M., Schneider R., Willenegger H. Manual of internal Fixation.-Springer-Verlag, 1990. - 750 p.

------------------------------

Пастернак В.Н., Черныш В.Ю., Лобко А.Я., Антонов А.А., Приколота В.Д. Современные подходы к лечению внутрисуставных переломов и переломовывихов в области голеностопного сустава аппаратами внешней фиксации // Ортопедия, травматология и протезирование - 2004. - №1. - 13-15

------------------------------