МІСЦЕ ВРОДЖЕНОГО СИФІЛІСУ В ПРОБЛЕМІ TORCH-ІНФЕКЦІЙ

Л.А. Дерев’янко

Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, м. Київ

Вроджений сифіліс (ВС) є найстарішою та найбільш вивченою інфекцією з TORCH-комплексу, який об’єднує групу вроджених інфекцій, що мають схожу клінічну симптоматику: toxoplasmosis, other (syphilis), rubeola, cytomegalovirus, herpes simplex . Хоча вони мають вірусну, паразитарну та трепонемну природу, їх об’єднують хронічний перебіг, схожа клінічна маніфестація та потенційно серйозні наслідки.

В Україні, за даними офіційної статистики, після піку захворюваності на ВС, який був у 1997 р. (83 випадки), спостерігається її поступове зниження (у 2006 р. - 22). Однак ризик зростання захворюваності залишається у зв’язку з поширенням ВІЛ-інфекції серед вагітних, особливо на тлі таких соціальних явищ, як наркоманія та проституція. За наявності у вагітної конкурентного інфікування ВІЛ та сифілісом чи іншими інфекціями TORCH-комплексу виникає ризик зараження плоду двома інфекціями.

Захворюваність на ВС визначається кількістю жінок, хворих на ранній сифіліс, та якістю пренатальної допомоги, тобто в більшості випадків, коли мати пройшла адекватне лікування, народжується здорова дитина. Крім того, кількість нових випадків частково залежить від визначення випадку ВС, яке використовується (передбачуваний чи лабораторно підтверджений знаходженням T. pallidum).

Вагітна, яка не отримала лікування, може передавати інфекцію плоду в будь-якій стадії захворювання. Ризик пренатальної передачі залежить від стадії захворювання вагітної. Чим довша тривалість інфекції у матері, тим менший ризик її передачі плоду; у жінок з раннім прихованим сифілісом він залишається на рівні від 30 до 60 %. Крім того, ризик вертикальної трансмісії залежить від періоду вагітності майбутньої матері. Материнська інфекція протягом ранньої вагітності може призвести до самовільних викиднів чи тяжких неонатальних порушень, а в пізні строки вагітності - до народження асимптоматичних немовлят, у яких надалі можуть розвинутися клінічні прояви. У матерів, що захворіли на сифіліс перед вагітністю, ризик трансмісії інфекції до плоду варіює, але зменшується з часом. Раніше вважалось, що інфекція не виникає раніше 18-го тиж. вагітності, оскільки спірохета не може пенетрувати широкий шар цитотрофобласту, та спірохетемія, відповідно, не виникає. Однак нині доведено, що спірохета знаходиться в організмі плоду вже в першому триместрі вагітності. Клінічна маніфестація плоду дійсно виникає тільки після 18 тиж., коли починає функціонувати його імунна система.

Наслідки нелікованої інфекції плоду різноманітні: біля 35 % вагітностей у жінок із нелікованим сифілісом завершуються внутрішньоутробною чи перинатальною смертю, ще у третини виявляється ВС-симптоматичний чи прихований, решта залишається неінфікованою.

Враховуючи стандарти IUSTI, ВООЗ та CDC (2002, 2006), на кафедрі дерматовенерології НМАПО розроблені методичні рекомендації для лікарів щодо оптимізації профілактики, діагностики та лікування раннього ВС (РВС). Специфічне та профілактичне лікування проводиться за трьома варіантами, які базуються не тільки на клініко-серологічних результатах дітей, а й адекватності лікування їх матерів. За першим варіантом пеніцилінотерапії (14 діб) лікують немовлят з підтвердженим чи високо передбачуваним діагнозом РВС: клінічні ознаки, які відповідають вродженому сифілісу; нетрепонемні серологічні титри немовляти щонайменше в 4 рази більші за материнські чи знайдена T. рallidum. За другим варіантом (10 діб) лікують немовлят з передбачуваним діагнозом без клінічних проявів та з нетрепонемними титрами серореакцій, які однакові чи менші ніж в 4 рази за материнські, та якщо мати не лікувалася, неадекватно лікувалася (після 32-го тиж. вагітності, еритроміцином чи іншими препаратами непеніцилінового ряду) чи дані про лікування матері відсутні. За третім варіантом (8 діб) лікуються немовлята з низько передбачуваним діагнозом (профлікування) без клінічних проявів РВС та з нетрепонемними титрами серореакцій, які однакові чи менші ніж в 4 рази за материнські, та якщо: мати отримала специфічне лікування до 32-го тиж. вагітності, у відповідності до стадії захворювання; не має серологічних даних за рецидив чи реінфекцію; специфічне лікування було проведено до вагітності та титри серореакцій залишалися низькими і стійкими перед і протягом вагітності та під час пологів (РМП < або = 1:2, РЗК < або = 1:5). Згідно з результатами лікування за новими методиками, що проводяться на клінічній базі кафедри - Київській міській шкірній лікарні, негативація в РЗК з кардіоліпіновим антигеном наступила у всіх немовлят у віці до 6 міс., як і в тих, що лікувались за попередніми схемами. При високо передбачуваному діагнозі ВС перевагу слід надавати застосуванню водорозчинного пеніциліну.

Перебіг епіфарингіту та лікувальна тактика залежно від ступеня дисбактеріозу носоглотки у пацієнтів з хронічною Епштейна-Барр вірусною інфекцією

О.Б. Дикий, Г.Б. Матейко, Т.О. Нікіфорова

Медичний університет, м. Івано-Франківськ

Причиною прогресування більшості захворювань носоглотки є порушення в її мікробіоценозі . Система місцевого імунітету сприяє формуванню та підтримці стабільної мікроекології порожнини носоглотки, перешкоджає її колонізації умовно-патогенною та патогенною мікрофлорою, стимулюючи імунну відповідь внаслідок постійного контакту з бактерійними, грибковими, вірусними антигенами. У нормі між патогенною мікрофлорою, що потрапляє до носоглотки, та місцевими і загальними факторами імунного захисту існує рівновага, порушення якої може обумовити розвиток і прогресування інфекційних захворювань. Тому великого значення набуває проблема дисбактеріозу носоглотки, необхідність враховувати порушення її колонізаційної резистентності як фактора, що визначає формування та прогресування патологічного процесу. Враховуючи вищевикладене, ми поставили мету вивчити п еребіг епіфарингіту у пацієнтів з хронічною Епштейна-Барр вірусною (ЕБВ) інфекцією та застосувати диференційовану лікувальну тактику залежно від ступеня дисбактеріозу носоглотки.

За результатами наших досліджень, епіфарингіт у 32 пацієнтів з хронічною ЕБВ-інфекцією характеризувався порушеннями мікробіоценозу слизової носоглотки, які супроводжувалися змінами кількісного і видового складу її мікрофлори. Систематизуючи дані про зміни місцевого імунітету носоглотки, ми зіставили порушення її мікробіоценозу, при якому виділяють дисбактеріоз І, ІІ, ІІІ та IV ступеня, зі стадіями епіфарингіту.

Дисбактеріоз носоглотки І ступеня виявили у 8 (25,0 %) пацієнтів. Він характеризувався незначними змінами мікробіоценозу за рахунок допорогового підвищення кількості одного виду умовно-патогенної мікрофлори (УПМ) (стафілококів, стрептококів, ентеробактерій, дріжджоподібних грибів роду Candida) при збереженні видового складу нормальної мікрофлори. Це був латентний дисбактеріоз, при якому клінічні прояви епіфарингіту не спостерігались. У таких випадках для запобігання прогресування патологічного процесу проводили санацію носоглотки антисептиками, призначали місцево пробіотики.

Дисбактеріозу носоглотки ІІ ступеня, який мав місце у 10 (31,3 %) хворих, властива присутність 2-3 видів УПМ на фоні зменшення питомої ваги симбіонтної мікрофлори, особливо лактобактерій і біфідобактерій, тобто відбувалося порушення не тільки кількісного, але і якісного складу мікрофлори носоглотки. Такий мікробний „пейзаж” відповідав субкомпенсованій формі дисбактеріозу і супроводжувався клінічними ознаками епіфарингіту. Крім місцевої санації носоглотки, місцевого та системного застосування пробіотиків таким хворим призначали місцевий імуномодулятор ІРС 19 - комплексний препарат лізатів 19 патогенів, які є найбільш поширеними збудниками ГРВІ, виробництва компанії “Солвей Фармацеутикалз” (Франція).

Дисбактеріоз носоглотки ІІІ і IV ступеня, діагностований відповідно у 9 (28,1 %) і 5 (15,6 %) пацієнтів з епіфарингітом ЕБВ етіології, характеризувався надмірною колонізацією слизової патогенними видами бактерій (піогенним стрептококом, пневмококом, гемофільними бактеріями) в асоціації з грибами роду Candida із значним зниженням чи навіть відсутністю представників симбіонтної мікрофлори та виразністю клінічних ознак захворювання. Така картина характерна для декомпенсованого дисбактеріозу з поліморфізмом клінічних проявів епіфарингіту і патологічних змін в носоглотковому мигдалику – від гіперпластичних процесів (6 осіб) до атрофічних (4). При цьому на фоні постійно утрудненого носового дихання часто виникали ГРВІ з рецидивними фарингітами, тонзилітами, синуситами. До терапії, яку застосовували у хворих на епіфарингіт з дисбактеріозом носоглотки І-ІІ ступеня, приєднували антибактерійні (з врахуванням антибіотикочутливості виділених штамів патогенних та умовно-патогенних бактерій) та протигрибкові препарати, а також імунотерапію протефлазидом – вітчизняним препаратом, до складу якого входять флавоноїди і амінокислоти, з широким спектром системної противірусної дії, що володіє антиоксидантною активністю, апоптоз-модулюючим та і нтерферонкоригуючим ефектами. 8 пацієнтам з епіфарингітом і дисбактеріозом носоглотки ІІІ і IV ступеня проводили оперативне втручання з метою видалення кист, які сформувалися в носоглотковому мигдалику.

Отже, клінічні прояви епіфарингіту у хворих з хронічною ЕВV-інфекцією корелювали із ступенем дисбактеріозу та виразністю запального процесу в носоглотці. Аналіз перебігу епіфарингіту з врахуванням глибини і характеру порушень біоценозу носоглотки є умовою оптимізації лікувальних програм та ефективного використання диференційованої терапії у комплексному лікуванні таких хворих.

ІМУНОЛОГІЧНІ ПОКАЗНИКИ В ОСІБ РЕПРОДУКТИВНОГО ВІКУ З РЕЦИДИВНИМ ПРОСТИМ ГЕРПЕСОМ

Г.М. Дубинська, О.М. Ізюмська, Т.М. Ониськів

Українська медична стоматологічна академія, м. Полтава

У структурі перинатальної смертності внутрішньоутробне інфікування плоду займає одне з провідних місць та діагностується у 10-70 % вагітних жінок з обтяженим акушерським анамнезом. Серед захворювань, які призводять до інфікування плоду та новонародженого, особливу увагу заслуговує група герпесвірусних інфекцій. З герпесвірусів найпоширеніший вірус простого герпесу (ВПГ ?), інфікування яким може завершитися розвитком латентних та рецидивних форм захворювання. Незважаючи на постійно зростаючий обсяг знань про патогенез різних клінічних форм простого герпесу (ПГ), питання щодо імунологічних порушень, які, в свою чергу, можуть впливати на перебіг вагітності, недостатньо вивчені та потребують подальшого дослідження.

Мета нашої роботи – оцінити імунологічні показники в осіб з ПГ залежно від клінічної форми, стадії та перебігу хвороби.

Для досягнення поставленої мети обстежені 80 осіб репродуктивного віку (від 18 до 40 років). Обстежені були поділені на групи – основну та контрольну залежно від наявності в анамнезі типових проявів ПГ. В основну включені 48 осіб, в яких клініко-анамнестично діагностували ПГ з ураженням шкіри та слизових оболонок, в контрольну – 32, які заперечували клінічні прояви ПГ в анамнезі і в сироватці крові яких визначалися специфічні маркери ВПГ ?. Залежно від частоти рецидивів ПГ за рік обстежені основної групи були розподілені на три підгрупи: І – з частотою рецидивів 1 раз в 2 роки і менше, ІІ – від 1 до 3, ІІІ – 4 і більше за рік.

Діагноз ПГ встановлювали на підставі клініко-анамнестичного обстеження та підтверджували даними лабораторних досліджень: визначенням специфічних антитіл класу IgМ та IgG до ВПГ ? методом імуноферментного аналізу (ІФА) та виділенням у зішкрібах із місць уражень ДНК ВПГ ? методом полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР). Обстежені спостерігалися в динаміці протягом двох років. Імунологічні методи, які були використані при обстеженні, включали визначення загальної кількості лейкоцитів, Т-лімфоцитів у крові та їх субпопуляцій шляхом імунофенотипування моноклональними антитілами відповідно до методик, запропонованих виробниками. Фагоцитарну активність поліморфноядерних нейтрофілів (ПЯН) досліджували методом інкубації клітин з часточками латексу. Вміст Ig класів А, М, G у сироватці крові визначали за допомогою специфічних антиглобулінових кон’югатів методом ІФА. Концентрацію циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) оцінювали спектрофотометрично. Активність лізосомальних катіонних білків визначали забарвленням ПЯН бромфеноловим синім. Визначення імунологічних показників проводили в динаміці в стадії ремісії та при рецидиві ПГ. Осіб контрольної групи обстежували одночасно з основною. Отримані дані піддавали статистичному аналізу з використанням параметричного t-критерію Ст’юдента.

Проведені дослідження показників клітинного та гуморального імунітету в осіб з ПГ показали, що імунологічні параметри різняться залежно від клінічної форми, стадії та перебігу хвороби. Серед осіб з рецидивним ПГ не було жодної з незміненими імунологічними показниками. Ця закономірність спостерігалася як у період ремісії, так і при рецидиві ПГ.

Так, в осіб з рецидивним ПГ в стадії ремісії вміст лейкоцитів, лімфоцитів, абсолютна кількість CD8+ та CD20+-лімфоцитів у периферичній крові визначалися вірогідно вищими, а відносні показники CD4+ реєструвалися нижчими, порівняно з показниками обстежених з латентною формою цієї інфекції.

При рецидиві ПГ імунологічні показники визначалися відмінними порівняно з ремісією: вищими були вміст лейкоцитів та абсолютна кількість лімфоцитів у периферичній крові, нижчими – відносна кількість CD16+ і вміст CD20+-лімфоцитів. При індивідуальному аналізі з’ясувалося, що найбільш суттєво змінювалися показники CD4+, CD16+ і CD20+-лімфоцитів. Так, низькі показники вмісту субпопуляцій лімфоцитів при рецидиві ПГ реєструвалися частіше, ніж у ремісії: CD4+ – у 2,8; CD16+ – у 2,2 і CD20+ – у 3,1 разу. Аналіз імунологічних показників залежно від частоти рецидивів ПГ показав, що в І і ІІ підгрупах у більшості обстежених вміст лімфоцитів, CD3+ і CD4+ при рецидиві зростав, а в ІІІ, навпаки – знижувалися показники всіх досліджених субпопуляцій лімфоцитів (CD3+, CD4+, CD8+, CD16+, CD20+).

При порівнянні вмісту основних класів імуноглобулінів у сироватці осіб з рецидивним ПГ з’ясували, що при рецидиві вміст IgА та IgG визначався на рівні осіб з латентною формою і стадією ремісії ПГ, а вміст IgМ реєструвався нижчим: в 1,9 рази порівняно з латентною формою і в 1,5 рази – із стадією ремісії. Аналіз основних класів імуноглобулінів залежно від частоти рецидивів ПГ показав, що у хворих І і ІІ підгруп вміст IgА та IgМ утримувався на рівні показників стадії ремісії, а в ІІІ – концентрація IgМ визначалась нижчою порівняно з І, ІІ підгрупами та стадією ремісії. Концентрація ЦІК при рецидиві ПГ виявилася вищою за показники осіб з латентною формою і реєструвалася на рівні показників стадії ремісії. Аналіз фагоцитарної активності ПЯН в осіб з ПГ не виявив суттєвих відмінностей показників в обстежених різних груп.

Таким чином, особи з частотою рецидивів ПГ 4 і більше протягом року потребують індивідуалізації імуновідновної терапії, яку необхідно проводити на етапах планування сім’ї.